Categoria farmacoterapeutica

ACE inibitori non associati

Principi attivi

Ramipril

Eccipienti

Ipromellosa, cellulosa microcristallina, amido pregelatinizzato, sodiobicarbonato, sodio stearil fumarato.

Indicazioni

Ipertensione, insufficienza cardiaca sintomatica, miglioramento della prognosi della insufficienza cardiaca dopo infarto del miocardio.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al ramipril, a uno degli eccipienti, o ad altri ACE inibitori. Storia di angioedema associato a un precedente trattamento con ACE inibitori. Angioedema idiopatico o ereditario.

Posologia

La dose iniziale raccomandata e' 2,5 mg di ramipril una volta al giorno. In base alla risposta del paziente, la dose puo' essere aumentata, a intervalli di 2-3 settimane, inizialmente a 5 mg e, successivamente,fino ad arrivare alla dose massima di 10 mg una volta al giorno oppur e, per motivi terapeutici, puo' essere usato in associazione un diuretico o un bloccante del canale del calcio, senza aumentare la dose al di sopra di 5 mg al giorno. Pazienti con gravi malattie cardiache, ipotensione, compromissione della funzionalita' renale, squilibri elettrolitici o grave insufficienza cardiaca, devono avere iniziato il loro trattamento in ospedale. La stessa cosa e' valida anche per i pazienti sottoposti a concomitante terapia con agenti vasodilatatori. Nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e nei pazienti in trattamento con diuretici, l'aggiustamento della dose deve essere eseguito con cura e la dose iniziale raccomandata e' 1,25 mg al giorno. Questa puo' essere aumentata, a intervalli di 1-2 settimane, a 1,25 mg due volte al giorno e, successivamente, a 2,5 mg due volte al giorno. La dose obiettivo e' di 10 mg al giorno. Nei casi non complicati, il trattamento puo' iniziare con una compressa da 1,25 mg, incrementata a una compressa da 1,25 mg due volte al giorno al secondo-settimo giorno. nella seconda settimana una compressa da 2,5 mg due volte al giorno. Nella terza settimana una compressa da 5 mg due volte al giorno. La terapia di mantenimento puo' essere somministrata come singola dose giornaliera, osuddivisa in due dosi. Miglioramento della prognosi nella insufficien za cardiaca dopo infarto del miocardio. Il trattamento deve iniziare in ospedale, tra il terzo e il decimo giorno dopo l'infarto acuto del miocardio. La condizione emodinamica deve essere stabile, senza segni di ischemia persistente. La dose iniziale consigliata, e' 1,25-2,5 mg di ramipril due volte al giorno. Pressione sanguigna e funzionalita' renale devono essere tenute sotto controllo. Il dosaggio e' incrementatodopo almeno due giorni a 2,5-5 mg di ramipril due volte al giorno. L' obiettivo e' 5 mg di ramipril due volte al giorno. Successivamente, ladose giornaliera, inizialmente suddivisa, puo' essere assunta come un a dose giornaliera singola. La dose massima e' di 10 mg al giorno. Se la dose di 2,5 mg due volte al giorno non e' tollerata, si consiglia di sospendere il trattamento. Nei pazienti sottoposti a trattamento condiuretici, talvolta, dopo la prima dose di ramipril, si puo' verifica re un eccessivo abbassamento della pressione sanguigna. Pertanto, il trattamento con diuretici deve, se possibile, essere interrotto 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con il ramipril. Se il trattamento con diuretici non viene sospeso, la terapia con il ramipril deve essere iniziata con una dose di 1,25 mg una volta al giorno che deve essere, successivamente, aggiustata in base alla risposta del paziente. Posologia nei pazienti con funzionalita' renale compromessa: clearance dellacreatinina >50 ml/min 2,5 mg 1 volta al giorno massimo 10 mg una volt a al giorno; 20-50 ml/min 1,25 mg una volta al giorno massimo 5 mg unavolta al giorno; <20 ml/min 1,25 1 volta ogni 2 giorni massimo 2,5 mg una volta al giorno. Posologia nei pazienti con nefropatia: la dose i niziale raccomandata e' 1,25 mg al giorno. In base alla risposta dellapressione sanguigna e alla tollerabilita', la dose puo' essere raddop piata a intervalli di 2-3 settimane. La dose giornaliera non deve superare i 10 mg. Posologia in pazienti con funzionalita' epatica compromessa: nei pazienti con funzionalita' epatica compromessa, il metabolismo del ramipril nel metabolita biologicamente attivo ramiprilato risulta rallentato. Questo e' dovuto alla ridotta attivita' delle esterasi epatiche, che causa concentrazioni di ramipril nel plasma piu' elevate.Il trattamento con ramipril deve quindi essere iniziato sotto stretta sorveglianza medica e la dose non deve superare 2,5 mg al giorno. Uso nei pazienti anziani: il dosaggio deve essere in linea con la funzion alita' renale del paziente anziano. Uso nei bambini: la sicurezza e l'efficacia del ramipril nei bambini non sono state valutate. Pertanto, l'uso nei bambini non e' consigliato. Le compresse possono essere divise. Devono essere deglutite con adeguata quantita' di liquido e senza masticare. Dal momento che il cibo non influisce sull'assorbimento delle compresse, il medicinale puo' essere assunto prima, durante o dopo i pasti.

Conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 30 gradi C. Conservare nel contenitore originale.

Avvertenze

L'ipotensione sintomatica e' stata raramente osservata in pazienti ipertesi non complicati. Nei pazienti ipertesi in trattamento con ramipril, l'ipotensione colpira' con piu' probabilita' il paziente se questi e' stato sottoposto a riduzione di volume. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, associata o meno a insufficienza renale, e' stata osservata ipotensione sintomatica. Questo avviene con maggiore frequenza neipazienti con grave insufficienza cardiaca, dimostrato dall'uso di dos i elevate di diuretici dell'ansa, iponatriemia o cattiva funzionalita'renale. Simili considerazioni valgono per i pazienti con ischemia car diaca o malattia cerebrovascolare nei quali un eccessivo calo della pressione potrebbe causare infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare. In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca con pressione sanguigna normale o bassa, il ramipril puo' causare un ulteriore abbassamento della pressione sanguigna sistemica. Se l'ipotensione diventa sintomatica, puo' rendersi necessaria una riduzione della dose o l'interruzione del ramipril. Il trattamento con ramipril non deve essere iniziato nei pazienti con infarto acuto del miocardio che sono a rischio diulteriore grave deterioramento emodinamico dopo il trattamento con un vasodilatatore. La dose di mantenimento dovrebbe essere ridotta a 5 m g o temporaneamente a 2,5 mg se la pressione sistolica e' 100 mm Hg o inferiore. Come per altri ACE inibitori, il ramipril deve essere somministrato con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitrale e ostruzione dell'efflusso dal ventricolo sinistro come la stenosi aortica o la cardiomiopatia ipertrofica. Nei casi di insufficienza renale, la dose iniziale di ramipril dovrebbe essere aggiustata secondo la clearance della creatinina del paziente e poi in funzione della risposta del paziente al trattamento. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, l'ipotensione dovuta alla terapia con ACE inibitori puo' portare a un ulteriore deterioramento della funzionalita' renale. Alcuni pazienti ipertesi senza apparente malattia renovascolare pre-esistente hanno sviluppato aumenti dell'urea nel sangue e creatinina nel siero, di solitolievi e transitori, soprattutto quando il ramipril e' somministrato i n concomitanza con un diuretico. Nell' infarto acuto del miocardio, iltrattamento con ramipril non deve essere iniziato nei pazienti con in sufficienza renale. Se si sviluppa insufficienza renale durante il trattamento con ramipril allora il medico deve considerare di interrompere il trattamento con ramipril. Raramente nei pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, compreso il ramipril, e' stato riscontrato angioedema del viso, delle estremita', dellelabbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. In questi cas i, il ramipril deve essere immediatamente interrotto e iniziato un trattamento adeguato con monitoraggio per garantire la completa risoluzione dei sintomi prima della dimissione del paziente. Questo comprende la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento di una via aerea aperta. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto apazienti non neri. Raramente, pazienti in trattamento con ACE inibito ri durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) con destrano solfato hanno subito reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente l'ACE inibitore prima di ciascuna aferesi. I pazienti che hanno ricevuto ACE inibitori durante un trattamento di desensibilizzazione hanno sofferto di reazioni anafilattoidi. Raramente, gli ACE inibitori sono statiassociati a una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredi sce con necrosi epatica fulminante e (qualche volta) morte. Nei pazienti in trattamento con ACE inibitori sono state osservate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Nei pazienti con funzione renale normale e nessun altro fattore complicante, la neutropenia si presenta raramente. La neutropenia e l'agranulocitosi sono reversibili dopo l'interruzione dell'ACE inibitore. Il ramipril deve essere usato con estrema cautela nei pazienti con malattia vascolare del collagene, in terapia con immunosoppressori, in trattamento con allopurinolo o procainamide o con una combinazione di questi fattori aggravanti, soprattutto se c'e' un'insufficienza renale pre-esistente. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni che, in alcuni casi, non hanno risposto a forte terapia antibiotica. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a pazienti non neri. Come altri ACE inibitori, il ramipril potrebbe essere meno efficace nell'abbassare la pressione sanguigna in pazienti neri rispetto a pazienti non neri, forsea causa di una maggiore prevalenza di condizioni di bassa renina tra la popolazione nera ipertesa. Con l'utilizzo degli ACE inibitori si verifica tosse non produttiva, persistente e si risolve con l'interruzione del trattamento. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici o durante l'anestesia con agenti che producono ipotensione, il ramipril puo' bloccare la formazione dell'angiotensina II secondaria alla liberazione compensatoria di renina. In alcuni pazienti trattati con ACE inibitori, compreso il ramipril, sono stati osservati aumenti dei livelli sierici del potassio. I pazienti a rischio di iperkaliemia sono quelli con insufficienza renale, diabete mellito o quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio o quei pazienti che assumono altri farmaci associati all'aumento dei livelli sierici di potassio (per es. eparina). Nei pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, si raccomanda un controllo glicemico durante il primo mese di trattamento con ACE inibitore. La combinazione di litio e ramipril di solito non e' consigliata. Gli ACE-inibitori non devono essere iniziati durante la gravidanza. A meno che il trattamento continuativo con ACE-inibitori non sia considerato essenziale, per le pazienti che hanno pianificato una gravidanza deve essere adottato un trattamento antipertensivo alternativo, che abbia un profilo di sicurezza idoneo all'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa.

Interazioni

Devono essere considerate le seguenti interazioni con altre sostanze in caso di uso concomitante con ramipril. Gli ACE inibitori attenuano la perdita di potassio indotta da diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio, gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono aumentare in modo significativo i livelli sierici di potassio. Se e' indicato l'uso concomitante, a causa di ipokaliemia dimostrata, devono essere usati con cautela e con frequenti controlli dei livelli sierici del potassio. Un precedente trattamento con dosi elevate di diuretici puo' causare riduzione del volume e rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con ramipril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti interrompendo il diuretico, aumentando il volume o l'assunzione di sale o iniziando il trattamento con una bassa dose di ramipril. L'uso concomitante di questi agenti puo' aumentare gli effetti ipotensivi del ramipril. L'uso concomitante con nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressione sanguigna. Durante la somministrazione concomitante dilitio e ACE inibitori sono stati osservati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche di litio e tossicita'. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare il rischio di tossicita' del litio ed aumentare la gia' elevata tossicita' del litio con gli ACE-inibitori. L'uso di ramipril con litio non e' raccomandato, ma se questa associazione si rivela essenziale si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici del litio durante l'uso concomitante. L'uso concomitante di certi medicinali anestetici, antidepressivi tricicli e antipsicotici conACE inibitori puo' causare un'ulteriore riduzione della pressione san guigna. Quando gli ACE inibitori vengono somministrati contemporaneamente ad antiinfiammatori non steroidei, puo' verificarsi un'attenuazione dell'effetto antiipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori puo' portare a un maggiore rischio di deterioramento della funzione renale, inclusa possibile insufficienza renale acuta, e a un aumento del potassio sierico, soprattutto in pazienti con preesistente compromissione della funzionalita' renale. L'associazione deve essere somministrata con cautela, soprattutto negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e occorre considerare l'opportunita' di monitorarela funzione renale dopo l'inizio della terapia concomitante e success ivamente su base periodica. I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE inibitori. Studi epidemiologici hanno indicato che la somministrazione concomitante di ACE inibitori e farmaci antidiabetici puo' aumentare l'effetto di abbassamento del glucosionel sangue con rischio di ipoglicemia. Questo fenomeno sembrava avven ire maggiormente durante le prime settimane di trattamento combinato ein pazienti con insufficienza renale.

Effetti indesiderati

I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati durante il trattamento con ramipril e altri ACE inibitori. Patologie del sistema emolinfopoietico. Raro: diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito. Molto raro: depressione del midollo osseo, anemia, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, linfoadenopatia, malattia autoimmune. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto raro: ipoglicemia. Patologie del sistema nervoso e disturbi psichiatrici. Comune: capogiri, cefalea. Non comune: alterazione dell'umore, parestesia, capogiri, disturbi del gusto, disturbi del sonno. Raro: confusione mentale. Patologie cardiache e vascolari. Comune: disturbi ortostatici (compresa ipotensione). Non comune: infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare, possibilmente secondario all'eccessiva ipotensione in pazienti ad alto rischio, palpitazioni, tachicardia, fenomeno di Raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune:tosse. Non comune: rinite. Molto raro: broncospasmo, sinusite, alveol ite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Comune: diarrea, vomito. Non comune: nausea, dolore addominale e indigestione. Raro: secchezza delle fauci. Molto raro: pancreatite, epatite epatocellulare o colestatica, ittero, angioedema intestinale. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: eruzione cutanea, prurito Raro: ipersensibilita'/edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide, e/o della laringe sono stati riportati raramente, orticaria, alopecia, psoriasi. Molto raro: diaforesi, pemfigo, necrolisi tossica epidermica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme. E' stato osservato un complesso di sintomi che puo' comprendere uno o piu' dei seguenti: febbre, vasculite,mialgia, artralgia/artrite, anticorpi antinucleo positivi (ANA), elev ata velocita' di eritrosedimentazione (VES), eosinofilia e leucocitosi, eruzione cutanea, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie renali e urinarie. Comune: disfunzione renale. Raro: uremia, acuta insufficienza renale. Molto raro: oliguria/anuria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza. Raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: fatica, astenia. Esami diagnostici. Non comune: aumenti dell'urea nel sangue, aumento nella creatininanel siero, aumenti degli enzimi del fegato, iperkaliemia. Raro: aumen ti nella bilirubina del siero, iponatriemia.

Gravidanza e allattamento

L'uso di ACE-inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso di ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza. Le prove epidemiologiche relative al rischio di teratogenicita' in seguito all'esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non sono state conclusive; tuttavia non puo' essere escluso un lieve aumento del rischio. A meno che il trattamento continuativo con ACE-inibitori non sia considerato essenziale, per le pazienti che hanno pianificato una gravidanza deve essere adottato un trattamento antipertensivo alternativo, che abbia un profilo di sicurezza idoneo all'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa. L'esposizione a una terapia a base di ACE-inibitori/AIIRA durante il secondo e terzo trimestre e' nota per indurre fetotossicita' umana e tossicita' neonatale. In caso di esposizione adACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si racco manda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio.I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere stre ttamente osservati per ipotensione. Non e' noto se il ramipril viene escreto nel latte materno. Il ramipril viene escreto nel latte materno dei ratti. La somministrazione di ramipril non e' raccomandata nelle donne che allattano.