Categoria farmacoterapeutica

ACE-Inibitore, semplice.

Indicazioni

Ipertensione essenziale lieve o moderata.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' verso il ramipril o verso altri ACE-inibitori o verso uno qualunque degli eccipienti. Pazienti con precedenti di angioedema. Pazienti con angioedema ereditario o idiopatico. Pazienti al secondo o terzo mese di gravidanza. Pazienti con stenosi arteriosa renale emodinamicamente rilevante (bilaterale o unilaterale nei pazienti con un solo rene funzionante). Pazienti ipotesi o emodinamicamente instabili. Pazienti con stenosi rilevante della valvola aortica o mitralica emodinamicamente rilevante o con ostruzione circolatoria.

Posologia

Adulti: la dose iniziale raccomandata per pazienti che non siano in trattamento con diuretici e che non soffrano di insufficienza cardiaca congestizia e' da 1,25 mg a 2,5 mg di ramipril una volta al giorno. Se necessario, la dose puo' essere aumentata gradualmente, ad intervalli di 2 o 3 settimane. Una dose di 1,25 mg portera' ad una risposta terapeutica soltanto in pochi pazienti. La normale dose di mantenimento e' da 2,5 mg a 5 mg al giorno. La dose massima giornaliera e' di 10 mg. Se la risposta del paziente non dovesse essere soddisfacente con una dose giornaliera da 5 mg a 10 mg, si raccomanda un'adeguata associazione con altri anti-ipertensivi, come un diuretico risparmiatore di potassio o un calcio-antagonista. E' stata osservata ipotensione sistematica a seguito del trattamento con ACE-inibitori in pazienti ipertesi e contemporaneamente sofferenti di insufficienza cardiaca congestizia, con o senza concomitante insufficienza renale. In questo gruppo di pazienti il trattamento dovrebbe essere iniziato con una dose di 1,25 mg durante il ricovero ospedaliero e sotto frequente controllo medico. Nei pazienti con funzionalita' renale moderatamente ridotta (clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min), il dosaggio e' di 1,25 mg di ramipril la mattina. Di regola la dose di mantenimento e' di 2,5 mg di ramipril al giorno. Il dosaggio giornaliero massimo di 5 mg di ramipril non dovrebbe essere superato. Regolazione del dosaggio nella ridotta funzionalita' epatica. Per ridurre il rischio di ipotensione sintomatica in pazienti in terapia con alti dosaggi di diuretici, il dosaggio del diuretico deve essere ridotto prima del trattamento con il ramipril, in alterativa dovrebbe essere presa in considerazione l'interruzione della somministrazione del diuretico per almeno 2 o 3 giorni. Nei pazienti in terapia diuretica il normale dosaggio iniziale e' di 1,25 mg. Si raccomanda di considerare un dosaggio iniziale ridotto di 1,25 mg nei pazienti il cui equilibrio idrosalino non sia adeguatamente ricostituito, in caso di grave ipertensione cosi' come nei pazienti in cui una reazione ipotensiva possa costituire un rischio specifico. Nei pazienti anziani si raccomanda di prestare attenzione all'uso concomitante di diuretici per insufficienza cardiaca congestizia o ridotta funzionalita' renale o epatica. Il dosaggio dovrebbe essere regolato in conformita' alla necessita' di controllo della pressione arteriosa. Non e' raccomandato per la somministrazione nei bambini per mancanza di dati sulla sicurezza e l'efficacia. Le compresse vanno deglutite con sufficiente quantita' di liquido. L'assunzione di cibo non influisce in maniera significativa sull'assorbimento del ramipril. Le compresse possono essere assunte indifferentemente dopo o tra i pasti.

Avvertenze

L'ipotensione sintomatica si osserva raramente nei pazienti ipertesi senza complicazioni e in pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata. E' osservato raramente agranulocitosi e depressione del midollo osseo, nonche' riduzione degli eritrociti, dell'emoglobina e del numero dei trombociti. Ipotensione nell'infarto del miocardio acuto:la terapia non deve essere iniziata. La dose deve essere ridotta se la pressione arteriosa sistolica e' <120 mmHg. La dose di mantenimento deve essere diminuita a 5 mg o temporaneamente a 2,5 mg se la pressione arteriosa sistolica e' <100 mg Hg. Se l'ipotensione persiste il ramipril deve essere sospeso. Il ramipril deve essere somministrato con prudenza ai pazienti con stenosi valvolare mitralica e ostruzione nel deflusso del ventricolo sinistro, come nella stenosi aortica o nella cardiomiopatia ipertrofica; in casi emodinamicamente rilevanti non deve essere somministrato. Ridotta funzionalita' renale: si raccomanda di regolare la dose iniziale in relazione alla clearance della creatinina del paziente e poi in relazione alla risposta del paziente alla terapia. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, l'ipotensione seguente l'inizio della terapia con ACE-inibitori puo' compromettere ulteriormente la funzionalita' renale. Se identificata subito, tale ridotta funzionalita' renale e' reversibile non appena si interrompe la terapia. In alcuni pazienti con stenosi arteriosa renale bilaterale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico si e' osservato un aumento dell'uremia e della creatinina sierica, che solitamente e' reversibile non appena si interrompe il trattamento. E' piu' probabile che cio' si verifichi nei pazienti con insufficienza renale. Il prodotto e' controindicato in pazienti con stenosi arteriosa renale emodinamicamente rilevante. Infarto del miocardio acuto: non si deve intraprendere la terapia con il ramipril nei pazienti con evidente disfunzione renale. Se la disfunzione renale si sviluppa durante la terapia con il ramipril (concentrazione della creatinina sierica >265 micromol/l o raddoppiamento del valore prima della terapia) allora il medico dovrebbe valutarne la sospensione. I pazienti affetti da iperaldosteronismo primario solitamente non rispondono agli antiipertensivi che agiscono attraverso linibizione del sistema renina-angiotensina. Non ci sono dati sulla somministrazione del ramipril ai pazienti sottoposti di recente a trapianto renale. Il trattamento non e' raccomandato. Durante l'emodialisi o l'emofiltrazione e' stata segnalata una reazione anafilattica di ipersensibilita', con pericolo per la vita del paziente, che a volte puo' dar luogo a shock anafilattico: reazioni analoghe sono state osservate nell'aferesi delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) e la terapia di desensibilizzazione. La comparsa di angioedema durante la terapia necessita l'immediata sospensione del farmaco. E' stato segnalato angioedema che coinvolge testa, estremita', labbra, lingua, glottide e/o laringe. Il trattamento acuto dell'angioedema con pericolo di vita per il paziente comprende la somministrazione immediata di adrenalina. Molto raramente sono stati segnalati esiti mortali dovuti a angioedema associato ad edema laringeo o edema linguale. Angioedema intestinale: e' stato segnalato nei pazienti durante la terapia. Questi pazienti presentano dolore addominale; in alcuni casi si e' manifestato anche angioedema del viso. I sintomi sono scomparsi dopo la sospensione della terapia. Occorre particolare cautela nel trattamento dei pazienti con iperstimolazione del sistema renina-angiotensina in quanto sono a rischio di un calo pronunciato e acuto della pressione arteriosa e di un peggioramento della funzionalita' renale dovuto alla inibizione dell'ACE, specialmente quando un ACE-inibitore o un diuretico concomitante sono somministrati per la prima volta o se ne viene aumentato per la prima volta il loro dosaggio. Si puo' prevedere un'attivazione significativa del sistema renina angiotensina: nei pazienti con ipertensione grave o in particolare con ipertensione maligna; nei pazienti con insufficienza cardiaca, particolarmente se grave o se trattati con altre sostanze con potenziale azione antiipertensiva; nei pazienti pretrattati con diuretici; nei pazienti con deplezione idro-salina, o in quelli in cui quest'ultima possa verificarsi. Malattie epatiche: nei pazienti con una ridotta funzionalita' del fegato, la risposta al trattamento con il ramipril puo' essere sia aumentata che ridotta. Insufficienza epatica:il meccanismo di questa sindrome non e' conosciuto. I pazienti in terapia che sviluppano l'itterizia o un incremento elevato degli enzimi epatici devono sospendere la terapia e devono ricevere adeguato controllo medico. I pazienti con ridotta funzionalita' epatica potrebbero avere problemi nel formare il metabolita attivo ramiprilato. Non ci sono ancora sufficienti esperienze per dare delle raccomandazioni definitive sul dosaggio. Il ramipril potrebbe essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera forse a causa di una maggior prevalenza di condizioni di casi con ridotti livelli di renina nella popolazione ipertesa nera. E' stata segnalata la comparsa di tosse durante la terapia. Nei pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia maggiore o durante l'anestesia con sostanze che provocano l'ipotensione, il ramipril puo' bloccare la formazione dell'angiotensina II conseguente al rilascio compensativo della renina. Iperkaliemia: sono stati osservati incrementi del potassio sierico in alcuni pazienti trattati. Nei pazienti diabetici e' raccomandato il monitoraggio periodico. L'associazione con il litio non deve essere fatta. Un numero limitato di pazienti anziani potrebbe rispondere piu' intensamente alla terapia con ACE-inibitori. Si consiglia di non usare il ramipril nei bambini poiche' non e' stato studiato adeguatamente in questo gruppo di pazienti. Il medicinale contiene lattosio monoidrato.

Interazioni

Quando il ramipril e' somministrato contemporaneamente ad altri farmaci o sostanze, devono essere prese in considerazione le seguenti interazioni. Si puo' prevedere un effetto additivo sull'aumento del potassio. Il trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio o sali di potassio richiede un attento monitoraggio del potassio sierico. Si raccomanda di prendere alcune precauzioni e regolare il dosaggio in caso di assunzione concomitante dei seguenti prodotti: Antiipertensivi (ad esempio diuretici) e altre sostanze con potenziale azione antiipertensiva (ad esempio: nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici) possono causare un'ulteriore diminuzione della pressione arteriosa. Si raccomanda un regolare monitoraggio durante il trattamento concomitante con diuretici. Si puo' ridurre l'effetto ipotensivo con la sospensione della terapia diuretica, con l'aumento del volume o con l'assunzione di sale, o incominciando il trattamento con basse dosi di ramipril. L'assunzione contemporanea di nitroglicerina e di altri nitrati o altri vasodilatatori puo' incrementare gli effetti ipotensivi degli ACE-inibitori. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici ed altre sostanze che possono alterare il quadro ematico. Maggiore probabilita' di reazioni ematiche. Durante la somministrazione contemporanea di litio e ACE-inibitori sono stati osservati aumenti reversibili delle concentrazioni di litio sierico e della sua tossicita'. La somministrazione contemporanea di diuretici tiazidici puo' aumentare il rischio di tossicita' da litio e incrementare il rischio gia' presente di tossicita' da litio dovuto agli ACE-inibitori. Si raccomanda di non somministrare contemporaneamente il litio e il ramipril, ma se l'associazione e' necessaria, occorre monitorare attentamente i livelli sierici del litio. La somministrazione cronica dei FANS puo' ridurre l'effetto antiipertensivo degli ACE-inibitori. I FANS e gli ACE-inibitori hanno un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico, e possono provocare un deterioramento della funzionalita' renale. Solitamente questi effetti sono reversibili. L'insufficienza renale acuta puo' manifestarsi raramente, specialmente nei pazienti con ridotta funzionalita' renale, come gli anziani o i pazienti disidratati. Il legame alle proteine e' approssimativamente del 73% per il ramipril e del 56% per il ramiprilato. Gli ACE-inibitori possono ridurre la resistenza all'insulina. In casi isolati una tale riduzione puo' provocare reazioni ipoglicemiche nei pazienti trattati contemporaneamente con antidiabetici. Si raccomanda pertanto di misurare frequentemente il livello di glucosio nel sangue nella fase iniziale del trattamento concomitante. La somministrazione contemporanea di ACE-inibitori e trimetoprim aumenta il rischio di iperkaliemia. Il ramipril puo' amplificare l'effetto dell'alcool. Un aumento nell'assunzione del sale puo' attenuare l'effetto ipotensivo del ramipril. Terapia di desensibilizzazione: la probabilita' e la gravita' delle reazioni anafilattiche ed anafilattoidi al veleno di insetti aumenta in presenza di ACE-inibizione.

Effetti indesiderati

Frequenze: molto comune (>=1/10), comune (>=1/100 <1/10), non comune (>=1/1.000 <1/100), raro (>=1/10.000 <1/1.000) e molto raro (<1/10.000, inclusi casi isolati). Patologie del sistema emolinfopoietico. Raro: riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito; molto raro: depressione del midollo osseo, anemia, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, linfoadenopatia, disordini autoimmuni. E' piu' probabile che questi cambiamenti si verifichino nei pazienti con insufficienza renale e nei pazienti affetti da vasculite, come ad esempio lupus eritematoso e sclerodermia, e nella somministrazione concomitante di altri medicinali che possono anche alterare il quadro ematico. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto raro:ipoglicemia. Disturbi psichiatrici. Non comune:alterazioni dell'umore; raro: confusione mentale. Patologie del sistema nervoso. Comune: capogiri, cefalea; non comune: parestesia, vertigini, alterazioni dell'olfatto e del gusto, disturbi del sonno. Patologie cardiache. Non comune: infarto del miocardio o accidenti cerebrovascolari che possono essere secondari all'eccessiva ipotensione nei pazienti a rischio elevato, palpitazione, tachicardia. Patologie vascolari. Comune: effetti ortostatici (incluso ipotensione); non comune: fenomeno di Raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse; non comune: rinite, dispnea; molto raro: broncospasmo, sinusite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Comune: diarrea, vomito; non comune: nausea, dolori addominali e indigestione, anoressia; raro: secchezza della bocca; molto raro: pancreatite, epatite (sia epatocellulare, che colestatica), ittero, edema angioneurotico intestinale, cirrosi biliare. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: eruzioni cutanee, prurito; raro: ipersensibilita'/edema angioneurotico, edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o laringe, orticaria, alopecia, psoriasi; molto raro: diaforesi, pemfigo, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme. E' stato segnalato un complesso di sintomi che puo' includere uno o piu' dei seguenti sintomi: febbre, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, aumento della titolazione ANA, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi, eruzione cutanea, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie renali ed urinarie. Comune: ridotta funzionalita' renale; raro: uremia, insufficienza renale acuta; molto raro: oliguria/anuria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza; raro:ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: affaticamento, astenia. Investigazioni. Non comune: aumento dell'uremia, aumento della creatinina sierica, aumento degli enzimi epatici, iperkaliemia; raro: aumento della bilirubina sierica, iponatriemia.

Gravidanza e allattamento

Il farmaco non dovrebbe essere somministrato alle donne incinte. Non e' noto se l'esposizione limitata soltanto al primo trimestre possa danneggiare il feto pertanto non e' raccomandato. Quando la gravidanza e' pianificata o confermata, occorre passare ad una terapia sostitutiva il prima possibile. In caso di utilizzo durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza, gli ACE-inibitori possono danneggiare il feto o provocarne la morte. Quando la gravidanza e' confermata, la terapia con ramipril deve essere interrotta perche' l'esposizione della madre agli ACE-inibitori nel periodo medio o terminale della gravidanza e' stata associata a oligoidramnios ed ipotensione neonatale con anuria o insufficienza renale. In caso di esposizione durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza, si raccomanda di effettuare un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori durante gravidanza devono essere osservati attentamente per ipotensione, oliguria e iperkaliemia. Il ramipril passa attraverso la placenta ed e' stato rimosso dal circolo neonatale mediante dialisi peritoneale con qualche beneficio clinico e, in teoria, puo' essere rimosso con la trasfusione di scambio. Non e' noto se il ramipril sia escreto nel latte materno. Il ramipril e' escreto nel latte dei topi da laboratorio. L'assunzione del ramipril e' sconsigliata nelle donne che allattano al seno.