Categoria farmacoterapeutica

ACE-inibitori.

Principi attivi

Ramipril.

Eccipienti

Farmaco 2,5 mg compresse: ipromellosa, amido di mais pregelatinizzato,cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato, ossido di ferro gi allo E172. Farmaco 5 mg compresse: ipromellosa, amido di mais pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato, ossido diferro rosso E 172. Ramipril 10 mg compresse: ipromellosa, amido di ma is pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato.

Indicazioni

Trattamento dell'ipertensione, prevenzione cardiovascolare: riduzione dalla morbilita' e mortalita' cardiovascolare in pazienti con: Patologie cardiovascolari aterotrombotiche conclamate (pregresse patologie coronariche o ictus, o patologie vascolari) o diabete con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Trattamento delle patologie renali: nefropatia glomerulare diabetica incipiente, definita dalla presenza di microalbuminuria. Nefropatia glomerulare diabetica conclamata, definita da macroproteinuria in pazienti con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Nefropatia glomerulare non diabetica conclamata definitada macroproteinuria >= 3 g/die (vedere paragrafo 5.1). Trattamento de ll'insufficienza cardiaca sintomatica. Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto: riduzione della mortalita' dopo la fase acuta dell'infarto miocardico in pazienti con segni clinici di insufficienza cardiaca quando iniziato dopo 48 ore dall'insorgenza dell'infarto miocardico acuto.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo, ad uno dei qualsiasi eccipienti o ad altri ACE-inibitori ( inibitore dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina). Riscontro anamnestico di angioedema ( ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE inibitori o AIIRAs). Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente. Stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante. secondo e terzo trimestre di gravidanza. Ramipril non deve essere usato in pazienti con ipotensione o emodinamicamente instabili.

Posologia

Uso orale. Si raccomanda che il farmaco venga saaunto ogni giorno allastessa ora. Il farmaco puo' essere assunto prima, durante o dopo i pa sti, perche' l'assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilita'. Il farmaco deve essere deglutito con un liquido e non deve essere masticato o sbriciolato. Adulti, pazienti in trattamento con un diuretico: dopo l'inizio del trattamento con il farmaco si puo' verificare ipotensione; questa e' piu' probabile in pazienti trattati contemporaneamente con diuretico. Per questi pazienti e' raccomandata quindi cautela in quanto possono presentare deplezione di volume plasmatico e/o di Sali. Il diuretico dovrebbe essere sospeso, se possibile, 2 o 3 giorniprima dell'inizio della terapia con il farmaco. Nei pazienti ipertesi nei quali il diuretico non e' stato sospeso, la terapia con il farmac o deve essere iniziata con la dose 1,25 mg. Il dosaggio successivo delfarmaco deve essere aggiustato in base al valore di pressione arterio sa che si vuole raggiungere. Ipertensione: la dose deve essere individualizzata in accordo con il profilo del paziente ed il controllo dellapressione arteriosa. Il farmaco puo' essere usato in monoterapia o in combinazione con altre classi di farmaci antipertensivi. Dose inizial e: il trattamento con il farmaco deve essere iniziato gradualmente, con una dose iniziale raccomandata di 2,5 mg al giorno. Pazienti con unaiperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono p resentare un calo eccessivo della pressione arteriosa dopo l'assunzione della dose iniziale. Per questi pazienti si raccomanda una dose iniziale di 1,25 mg, e che l'inizio del trattamento avvenga sotto il controllo del medico. Titolazione e dose di mantenimento: la dose puo' essere raddoppiata ad intervalli di 2-4 settimane in modo da raggiungere progressivamente il valore di pressione arteriosa richiesto; la dose massima di farmaco e' di 10 mg al giorno. Prevenzione cardiovascolare, dose iniziale: la dose iniziale raccomandata e' di 2,5 mg di farmaco una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del trincio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose dopo una o due settimane di trattamento e, dopo ulteriori due o tre settimane, di incrementarla fino al raggiungimento della dose target di mantenimento di 10 mg di farmaco una volta al giorno. In pazienti con diabete e microalbuminuria, dose iniziale: la dose iniziale raccomandata e' di 1,25 mg di farmaco una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggio deve esser gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e dopo ulteriori due settimane a 5 mg. In pazienti con diabete ed almeno un fattore di rischio cardiovascolare, dose iniziale: la dose iniziale raccomandata e' di 2,5 mg di farmaco una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggio deve esser gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 5 mgdi farmaco dopo una o due settimane e quindi a 10 mg di farmaco dopo ulteriori due o tre settimane. La dose giornaliera target e' 10 mg. Inpazienti con nefropatia non diabetica, definita da macroproteinuria > =3 g/die. Dose iniziale: la dose iniziale raccomandata e' di 1,25 mg di farmaco una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggio deve esser gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e quindi a 5mg dopo ulteriori due settimane. Insufficienza cardiaca sintomatica, dose iniziale: in pazienti stabilizzati con diuretica, la dose iniziale raccomandata e' 1,25 mg al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il farmaco deve essere titolato mediante il raddoppio della dose ogni una o due settimane fino ad una dose massima giornaliera di 10 mg. Prevenzione secondaria in pazienti con progresso infarto miocardico acuto e con insufficienza cardiaca, dose iniziale: dopo 48 ore dall'infarto del miocardio, in pazienti clinicamente ed emodinamicamente stabili, la dose iniziale e' 2,5 mg due volte al giorno per tre giorni. Se la dose iniziale da 2,5 mg non e' tollerata, deve essere somministrata una dose da 1,25 mg due volte al giorno per due giorni prima di aumentare a 2,5 mg e a 5 mg due volte al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto. Titolazione e dose di mantenimento: la dose giornaliera e' successivamente aumentata raddoppiando ad intervalli da uno a tre giorni fino alla dose di mantenimento di 5 mg due volte al giorno. Se la dosenon puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto. Non esiste ancora un'esperienza sufficiente n el trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca grave (NYHA IV) immediatamente dopo infarto del miocardio. Se si decide di trattare questi pazienti si raccomanda di iniziare la terapia con una dose da 1,25 mg una volta al giorno e di esercitare particolare cautela in ogni incremento di dose. Popolazioni particolari, pazienti con funzionalita'renale compromessa: la dose giornaliera in pazienti con insufficienza renale deve essere basata sulla clearance della creatinina. Se la cle arance della creatinina e' >= 60 ml/min, non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima e' di 10 mg; Se la clearance della creatinina e' compresa tra 30-60ml/min non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' 5 mg. Se la clearance della creatinina e' compresa tra 10-30 ml/min,la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' 5 mg . In pazienti ipertesi in emodialisi ramipril e' scarsamente dializzabile; la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg; la specialita' medicinale deve essere somministrata poche oredopo l'effettuazione della dialisi. Nei pazienti con insufficienza ep atica il trattamento con il farmaco deve essere iniziato solo sotto controllo medico e la dose massima giornaliera di farmaco e' 2,5 mg. Pazienti anziani: la dose iniziale deve essere la piu' bassa e la successiva titolazione deve essere molto graduale a causa della maggiore probabilita' di effetti indesiderati in particolare in pazienti molto anziani o debilitati. Deve essere presa in considerazione una dose iniziale ridotta di ramipril di 1,25 mg.

Conservazione

Conservare a temperatura non superiore a 25 gradi C.

Avvertenze

La terapia con ACE inibitori, come ramipril, o Antagonisti del recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovatoprofilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia cons iderato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore/ AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento conACE inibitori/AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se appro priato, deve essere iniziata una terapia alternativa. Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione, pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. i pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuro della pressione arteriosa e nel deterioramento dellafunzione renale dovuto all'ACE inibizione, specialmente quando l'ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed e' necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in: pazienti con ipertensione grave; pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflusso ventricolare sinistro; pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con secondo rene funzionante; pazienti in cui vi e' o si puo' sviluppare deplezione di fluidi o di sali; pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento. Insufficienza cardiaca transitoria o persistente post infarto miocardico, pazienti a rischio di ischemica cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta: la fase iniziale del trattamento richiedeun attendo controllo medico. Chirurgia Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina come ramipril un giorno prima dell'intervento chirurgico. Monitoraggio della funzione renale: la funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienticon insufficienza renale e' richiesto un monitoraggio particolarmente attento. C'e' il rischio di un danneggiamento della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. Angioedema: sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitoro incluso il ramipril. In caso di angioedema, il farmaco deve essere interrotto; deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso il farmaco, e' stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolare addominale (cono senza nausea o vomito). Reazioni anafilattiche durante terapie dese nsibilizzanti: la probabilita' e la gravita' di reazioni anafilatticheo anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o di altr i allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione del farmaco. Iperkaliemia: iperkaliemia e' stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incluso il farmaco. I pazienti a rischio di iperkaliemia includono i soggetti con insuficcienza renale, eta' > 70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. Se l'uso di una delle sopraccitate sostanze e' ritenuto necessario e' raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico. Neutropenia/agranulocitosi: sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, cosi' come trombocitopenia e anemia, ed e' stata inoltre riportata depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l'individuazione di una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio piu' frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalita' renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene e in quelli trattati con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico. Differenze etniche: gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Come altri ACE inibitori, ramipril puo' essere meno efficace nell'abbassare la pressione nelle popolazioni nere rispetto a quelle non nere, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza nelle popolazioni nere di ipertensione a basso livello di renina. Tosse: con l'uso di ACE inibitori, e' stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse e' non produttiva, persistente e si risolve con l'interruzione della terapia.

Interazioni

Associazioni controindicate: trattamenti extracorporei che portano al contatto il sangue con superfici con carica negativa quali dialisi od emofiltrazione con membrane ad alto flusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche) oppure aferesi delle lipoproteine a bassa densita' permezzo di destrano solfato sono controindicati a causa dell'aumento de l rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se e' richiesto questo tipodi trattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi differenti o una classe di antipertensivi differente. Precauzioni per l'uso: sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli di potassio nel sangu e: puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto un monitoraggio attento dei livelli sierici del potassio. Farmaci antipertensivi ed altri farmaci a potenziale effetto antipertensivo: si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione. Vasopressori simpaticomimetici ed altre sostanze che possono ridurre l'effetto antipertensivo del farmaco: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumentato rischio di reazioni ematologiche. Sali di litio: l'escrezione di litio puo' essere ridotta dagli ACE-inibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di litio devono essere controllati. Antidiabetici inclusa insulina: possono verificarsireazioni ipoglicemiche. Pertanto si raccomanda uno stretto controllo della glicemia. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico: quando ACE inibitori sono somministrati simultaneamente confarmaci anti-infiammatori non steroidei, si puo' verificare un'attenu azione dell'effetto anti-ipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento dellafunzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta ed aumento dei livelli del potassio sierico specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve esser e somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante.

Effetti indesiderati

Il profilo di sicurezza di ramipril include tosse secca persistente e reazioni dovute all'ipotensione. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema, iperkaliemia, danno epatico o renale, pancreatiti, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi. All'interno dei gruppi di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravita'.

Patologie cardiache. Non comune: ischemia miocardica quale angina pectoris o infarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico.

Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: eosinofilia. Rari: diminuzione del numero dei globuli bianchi (quale neutropenia o agranulocitosi), diminuzioe del numero deiglobuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, diminu zione del numero delle piastrine. Non nota: depressione del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica.

Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea, capogiri. Non comune: vertigini, parestesia, ageusia,disgeusia. Rari: tremore, disordini dell'equilibrio. Non nota: ischem ia cerebrale quale ictus ischemico o attacco ischemico transitorio, alterazioni delle capacita' psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia.

Patologie dell'occhio. Non comuni: disturbi della vista inclusa visione offuscata. Raro: congiuntivite.

Patologie dell'orecchio e del labirinto. Raro: danni all'udito, tinnito.

Patologie respiratorie,toraciche e mediastiniche. Comuni: tosse secca non produttiva, bronch ite, sinusite, dispnea. Non comune: broncospasmo o incluso aggravamento dell'asma, congestione nasale.

Patologie gastrointestinali. Comune: infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, disturbiaddominali, dispepsia, diarrea, nausea, vomito. Non comune: pancreati te (con gli ACE inibitori sono stati riportati molto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi epatici, angioedema del piccolo intestino, dolore nella parte alta dell'addome quale gastrite, stipsi, secchezza delle fauci. Raro: glossite. Non nota: afte, stomatiti.

Patologie renali e urinarie. Non comune: danno renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, peggioramento di proteinuria preesistente, aumento dell'azotemia, aumento della creatininemia.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: rash in particolare maculopapulare. Non comune: angioedema, in casiveramente eccezionali, l'ostruzione delle vie aeree dovuta all'angioe dema puo'avere esito fatale, prurito, iperidrosi. Raro: dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi. Molto raro: fotosensibilizzazione. Non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite psoriasiforme, esantema o emantema pemfigoide o lichenoide, alopecia.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: spasmi muscolari, mialgia. Non comune: artralgia.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: aumento della kaliemia. Non comune:anoressia, diminuzione dell'appetito. Non nota: diminuzione della sod iemia.

Patologie vascolari. Comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope. Non comune: vampate. Raro: stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite. Non nota: fenomeno di Raynaud.

Patologie sistemichee condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: dolore a l petto, affaticamento. Non comune: piressia. Raro: astemia.

Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpi antinucleo.

Patologie epatobiliari. Non comune: aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata. Raro: ittero colestatico, danno epatocellulare. Non nota: insufficienza epatica acuta, epatite colestatica e citolitica (l'esito fatale e'stato molto eccezionale).

Patologie dell'apparato riproduttivo e de lla mammella. Non comune: impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido. Non nota: ginecomastia.

Disturbi psichiatrici. Non comune: umore depresso, ansieta', nervosismo, irritabilita', disturbi delsonno inclusa sonnolenza. Raro: stato confusionale. Non nota: disturb i dell'attenzione.

Gravidanza e allattamento

Gravidanza: l'uso del farmaco non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori/Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale e tossicita' neonatale. Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l'ipotensione, oliguria e l'iperkaliemia. Poiche' le informazioni sull'uso di ramipril durante l'allattamento sono insufficienti, ramipril non e' raccomandato ed e' preferibile ricorrere a trattamenti alternativi con profilo di sicurezza meglio stabilito durante l'allattamento, specialmente quando si allatta un neonato o un neonato pretermine.