Categoria farmacoterapeutica

ACE-Inibitori, non associati.

Principi attivi

Ramipril.

Eccipienti

Sodio bicarbonato; lattosio monoidrato; croscarmellosa sodica; amido pregelatinizzato (mais); sodio stearilfumarato Cpr 2,5 mg contengono anche ferro ossido giallo (E172). Cpr 5 mg contengono anche ferro ossidogiallo (E172) e ferro ossido rosso (E172).

Indicazioni

Trattamento dell'ipertensione essenziale. Riduzione della mortalita' edella morbilita' cardiovascolare in pazienti ad alto rischio con mala ttia cardiovascolare oppure con diabete di tipo 2 e almeno un ulteriore fattore di rischio (microalbuminuria, pressione alta, colesterolo totale alto, colesterolo HDL basso, fumo). Riduzione della mortalita' cardiovascolare in pazienti con insufficienza cardiaca da lieve a moderata dopo la fase acuta di un infarto del miocardio.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al ramipril, a qualsiasi eccipiente oppure a qualsiasi altro ACE (enzima di conversione dell'angiotensina) inibitore. Anamnesi di edema angioneurotico associato a precedente terapia con ACE inibitori. Edema angioneurotico ereditario o idiopatico. Stenosi dell'arteria renale con rilevanza emodinamica (bilaterale) oppure stenosi unilaterale di un rene solitario. Secondo e terzo trimestre di gravidanza.Allattamento.

Posologia

La dose deve essere adattata individualmente. Le compresse devono essere ingerite con almeno mezzo bicchiere d'acqua; possono essere divise in parti uguali.

Trattamento dell'ipertensione essenziale: 2,5-5 mg da somministrare in dose singola. Inizialmente si devono somministrare2,5 mg. La dose giornaliera non deve superare 10 mg. In caso di neces sita', e' possibile adattare la dose dopo 2-3 settimane di trattamento. Se la risposta del paziente alla dose di 5-10 mg/die non e' soddisfacente, si raccomanda l'associazione con altri antiipertensivi, come i diuretici risparmiatori di potassio o i calcio antagonisti. E' stata osservata ipotensione sintomatica in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, associata o meno a insufficienza renale. In questi pazienti il trattamento deve essere iniziato in ospedale, sotto stretto controllo medico e con una dose pari a 1,25 mg.

Riduzione della mortalita' e morbilita' cardiovascolare in pazienti ad alto rischio con malattia cardiovascolare oppure con diabete mellito di tipo 2 e fattori addizionali di rischio: 1,25-2,5 mg una volta al giorno. A seconda dellatollerabilita' la dose puo' essere raddoppiata in un intervallo di al meno 3 settimane. La dose giornaliera di mantenimento e' 5 mg. La dosemassima giornaliera e' 10 mg.

Riduzione della mortalita' cardiovasc olare in pazienti con insufficienza cardiaca da lieve a moderata dopo la fase acuta di un infarto del miocardio: il trattamento dell'insufficienza cardiaca dopo infarto del miocardio deve essere iniziata non prima di 3 giorni dopo l'infarto con 1,25-2,5 mg due volte al giorno e il trattamento deve essere iniziato sotto stretto monitoraggio della pressione sanguigna e della funzione renale. La dose deve essere aumentata dopo almeno 2 giorni a 2,5-5 mg due volte al giorno e si deve mirare a raggiungere la dose finale di 5 mg due volte al giorno. In caso ditrattamento con diuretici e concomitante ACE inibitore, c'e' il risch io di ipotensione sintomatica, specialmente in presenza di contemporanea insufficienza cardiaca, alte dosi di diuretico, iponatremia e in pazienti anziani. Ove possibile il diuretico dovrebbe essere interrotto 2-3 giorni prima di iniziare il trattamento con il ramipril. Se si tratta di un diuretico ad azione prolungata, il trattamento diuretico deve essere interrotto anche prima. Se non e' possibile interrompere il diuretico, la terapia deve essere iniziata con 1,25 mg di ramipril. La posologia successiva dovra' essere adattata in funzione della rispostapressoria. Nei pazienti con compromissione della funzionalita' renale (clearance della creatinina tra 20 e 50 ml/min/1,73 m^2) e' raccomand ata una dose iniziale di 1,25 mg di ramipril, mentre la dose massima giornaliera non deve superare 5 mg di ramipril una volta al giorno. Neipazienti con clearance della creatinina <20 ml/min/1,73 m^2, e' racco mandata una dose iniziale di 1,25 mg di ramipril ogni due giorni, mentre la dose massima giornaliera non deve superare 2,5 mg di ramipril una volta al giorno. Nei pazienti con valori idrosalini anormali non adeguatamente corretti, con grave ipertensione, nei pazienti in cui una reazione ipotensiva possa rappresentare un rischio particolare (ad es. stenosi delle arterie coronariche o cerebrali) oppure in pazienti anziani, si deve prendere in considerazione una dose iniziale ridotta a 1,25 mg/die. Pazienti anziani: il dosaggio deve essere in linea con la funzione renale. L'efficacia e la sicurezza di impiego non sono state accertate nei bambini; pertanto e' sconsigliato.

Conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C. Confezioni blister: conservare nella confezione originale. Flacone di plastica: tenereil contenitore ermeticamente chiuso.

Avvertenze

Raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica; e' piu' probabile che si verifichi ipotensione se il paziente e' disidratato, ad esempio a causa di terapia diuretica, di dieta iposodica, in pazienti dializzati, in pazienti affetti da diarrea o vomito o con grave ipertensione renina-dipendente. E' stata osservata ipotensione sintomatica in pazienti con scompenso cardiaco, associato o meno a insufficienza renale. Usare con cautela in pazienti con cardiopatia ischemica o disturbi cerebrovascolari, nei quali un'eccessiva diminuzione della pressione arteriosa puo' portare a un infarto miocardico o a un evento cerebrovascolare. Se dovesse manifestarsi ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere somministrata una infusione endovenosa di sodio cloruro. Se l'ipotensione diviene sintomatica, puo' rendersi necessaria una riduzione della posologia o l'interruzione del trattamento. Il trattamento non deve essere iniziato nei pazienti con infarto miocardico acuto, i quali sono a rischio di ulteriore grave deterioramento emodinamico dopo il trattamento con un vasodilatatore. Questi sono pazienti con pressione sistolica di 100 mm Hg o inferiore oppure quelli in shock cardiogeno. Somministrare con cautela in pazienti con stenosi della valvola mitrale e condizioni favorenti l'ostruzione dell'efflusso dal ventricolo sinistro, quali la stenosi aortica o la cardiomiopatia ipertrofica. Nei casi con incidenza emodinamica non deve essere somministrato. Nei pazienti con compromissione della funzionalita' renale (clearance della creatinina <50 ml/min) la posologia iniziale del ramipril deve essere adattata in funzione della clearance della creatinina del paziente e successivamente in funzione della risposta del paziente al trattamento. Il monitoraggio routinario del potassio e della creatinina fanno parte della normale gestionemedica di questi pazienti. In alcuni pazienti ipertesi senza apparent e malattia reno-vascolare preesistente, e' stato riscontrato un aumento generalmente lieve e transitorio dell'azotemia e della creatinina sierica, soprattutto quando il ramipril e' stato somministrato in concomitanza con un diuretico. In caso di infarto miocardico acuto il trattamento non deve essere iniziato in pazienti con evidenza di disfunzionerenale, definita come concentrazione della creatinina sierica oltre 1 77 mcmol/l e/o proteinuria oltre 500 mg/24 h. Non vi sono esperienze sulla somministrazione in pazienti sottoposti di recente a trapianto direne. In pazienti in emodialisi con membrane ad alto flusso e concomi tante terapia con ACE inibitori sono state segnalate reazioni anafilattoidi. Per questi pazienti dovrebbe essere preso in considerazione l'impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antiipertensivi. Nei pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, incluso il ramipril e' stato raramente segnalato edema angioneurotico del viso, delle estremita',delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. Questo puo' verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. Molto raramente sono stati riportati eventi fatali dovuti a edema angioneurotico associato a edema della laringe o della lingua. Una percentuale maggiore di edema angioneurotico e' stata segnalata in pazienti neri facenti uso di ACE inibitori rispetto a pazienti non neri. Raramente in pazienti in trattamento con ACE inibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) con destrano solfato sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi con rischio di morte. Queste reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente il trattamento con l'ACE inibitore prima di ogni aferesi. In pazienti in terapia con ACE inibitori sottoposti a un trattamento desensibilizzante, per es. con veleno di vespe o api, si sono verificate reazioni anafilattoidiprolungate. Pazienti con compromissione epatica possono mostrare una limitata capacita' di formare il metabolita attivo ramiprilato. Non esiste una sufficiente esperienza per dare definite raccomandazioni sulle dosi. I pazienti che assumono ACE inibitori e sviluppano ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l'ACE inibitoreed essere sottoposti ad adeguato controllo. In genere i pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono ad agenti antiipertensivi con azione di inibizione del sistema renina-angiotensina. Sono stati riportati neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. Somministrare con estrema cautela a pazienti con vasculite, trattati con agenti immunosoppressori, con allopurinolo o procainamide, o che presentinouna combinazione di questi fattori di complicazione, specialmente in presenza di preesistente compromissione renale. E' evidente che il ramipril e' meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa in pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di ridotte concentrazioni di renina nella popolazione ipertesa di razza nera. E' stata segnalata la comparsa di tosse. In pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o in corso di anestesia con agenti che provocano ipotensione, il ramiprilpuo' bloccare la formazione di angiotensina II secondaria alla libera zione compensatoria di renina. In alcuni pazienti e' stato segnalato un aumento delle concentrazioni sieriche di potassio. In pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o insulina, si deve tenere sottostretto controllo la glicemia durante il primo mese di trattamento co n un ACE-inibitore. Il medicinale contiene lattosio monoidrato.

Interazioni

Gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio (per es. spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono provocare aumenti significativi delle concentrazioni sieriche di potassio. Se l'uso concomitante dei farmaci sopra citati e' ritenuto appropriato a causa di un'ipopotassiemia accertata, essi devono essere impiegati con cautela e con frequenti controlli della potassiemia. Il precedente trattamento con alti dosaggi di diuretici puo' dare luogo a riduzione di volume e al rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con ramipril. Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento della volemia o dall'assunzione di sali o instaurando una terapia con ramipril a basso dosaggio. Il ramipril e' stato usato in tutta sicurezza con altri comuni agenti antiipertensivi (per es. beta-bloccanti e calcio antagonisti ad azione prolungata). La somministrazione concomitante di questi farmaci puo' aumentare l'effetto ipotensivo del ramipril.La somministrazione contemporanea di nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori deve avvenire con prudenza. Durante la somminist razione concomitante di litio e ACE inibitori sono stati segnalati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche di litio e tossicita'. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormentei livelli del litio e aumentare il rischio di tossicita' da litio con gli ACE inibitori. La somministrazione di ramipril in corso di tratta mento con litio e' sconsigliata, tuttavia se l'associazione e' ritenuta necessaria, deve essere eseguito un accurato monitoraggio dei livelli sierici di litio. La somministrazione concomitante di ACE inibitori e taluni anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici puo' provocare una ulteriore diminuzione della pressione arteriosa. Quando gli ACE inibitori vengono somministrati contemporaneamente a farmaci antinfiammatori non steroidei (per es. inibitori selettivi della COX-2, acido acetilsalicilico (>3 g/die) e FANS non selettivi) puo' verificarsi un'attenuazione dell'effetto antiipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori puo' determinare un aumento del rischio di peggioramentodella funzione renale, includendo una possibile insufficienza renale acuta, e un aumento del potassio sierico, soprattutto nei pazienti conpreesistente scarsa funzionalita' renale. Somministrare con cautela, soprattutto negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e la funzione renale deve essere monitorata dopo l'inizio della terapia concomitante, e in seguito periodicamente. I simpaticomimetici possono ridurre l'efficacia antiipertensiva degli ACE inibitori. La somministrazione concomitante di ACE inibitori e medicinali antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) puo' provocare un'eccessiva riduzione del glucosio nel sangue con rischio di ipoglicemia. La comparsa di tale fenomeno sembra essere piu' probabile durante le prime settimane di trattamento combinato e in pazienti con compromessa funzionalita'renale. E' possibile un aumento della concentrazione di potassio sier ico. L'alcool potrebbe aumentare la vasodilatazione e puo' determinareun aumento dell'effetto ipotensivo degli ACE inibitori. Allopurinolo, procainamide, agenti citostatici o immunosoppressori: il rischio di l eucopenia e' aumentato, in particolare se gli ACE inibitori vengono somministrati in dosi maggiori di quelle raccomandate. Il trimetroprim (con il suo effetto amiloride-simile a livello dei tubuli distali) usato contemporaneamente agli ACE-inibitori puo' scatenare iperkaliemia.

Effetti indesiderati

Molto comuni (>=1/10), comuni (>=1/100, <1/10), non comuni (>=1/1,000,<1/100), rari (>=1/10,000, <1/1,000), molto rari (<1/10.000), incluse segnalazioni isolate. Patologie del sistema emolinfopoietico. Rari: d iminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito. Molto rari: depressione midollare, anemia, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Queste modificazioni della crasi ematica intervengono piu' spesso nei pazienti con insufficienza renale e nei pazienti con vasculite, come lupus eritematoso e scleroderma, e a seguito di impiego concomitante di medicinali che possono a loro volta comportare modificazioni della crasi ematica. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto rari: ipoglicemia. Disturbi psichiatrici e patologie del sistema nervoso. Comuni: vertigini, cefalea. Non comuni: alterazioni dell'umore, parestesia, vertigini, alterazioni del gusto, disturbi del sonno. Rari: confusione mentale. Patologie cardiache e vascolari. Comuni: effetti ortostatici (inclusa ipotensione). Non comuni: infarto miocardico o evento cerebrovascolare, probabilmente secondari ad una eccessiva ipotensione nei pazienti ad alto rischio, palpitazioni, tachicardia, sindrome di Raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comuni: tosse Non comuni: rinite, dispnea. Molto rari: broncospasmo, sinusite, alveolite eosinofila allergica, polmonite. Patologie gastrointestinali. Comuni: diarrea, vomito. Non comuni: nausea, dolore addominale e indigestione, anoressia. Rari: secchezza delle fauci. Molto rari: pancreatite, epatite (sia epatocellulare che colestatica), ittero, edema angioneurotico intestinale, cirrosi biliare. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comuni: eruzione cutanea, prurito. Rari: ipersensibilita'/edema angioneurotico: edema angioneurotico del viso, delle estremita',delle labbra, della lingua, della glottide, e/o della laringe, ortica ria, alopecia, psoriasi. Molto rari: diaforesi, pemfigo, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme. E' stata segnalata una sintomatologia che puo' includere uno o piu' dei seguenti sintomi: febbre, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, aumentodei titoli ANA, elevata velocita' di eritrosedimentazione, eosinofili a e leucocitosi, eruzione cutanea, fotosensibilita' o altri sintomi dermatologici. Patologie renali e urinarie. Comuni: compromissione dellafunzione renale. Rari: uremia, insufficienza renale acuta. Molto rari : oliguria/anuria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comuni: impotenza. Rari: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comuni: affaticamento, astenia. Esami diagnostici. Non comuni: aumento dell'urea nel sangue, aumento della creatinina sierica, aumento degli enzimi epatici, iperpotassiemia. Rari: aumento della bilirubina sierica, iponatriemia.

Gravidanza e allattamento

Non e' raccomandato nel primo trimestre di gravidanza. Quando la gravidanza e' pianificata o confermata, occorre passare a una terapia alternativa non appena possibile. E' controindicato nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. E' noto che una prolungata esposizione al ramipril in tale periodo induce fetotossicita' umana (diminuzione della funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se l'esposizione e' avvenuta dopo il primo trimestre, si raccomanda un controllo ecografico dei reni e del cranio. I bambini le cui madri hanno assunto ramipril devono essere strettamente monitorati per ipotensione, oliguria e iperkaliemia. Il ramipril, che attraversa la placenta, e' stato rimosso con qualche beneficio clinico dalla circolazione neonatale attraverso dialisi peritoneale, e puo' essere in teoriarimosso tramite esanguinotrasfusione. Non e' noto se il ramiprilato v enga escreto nel latte materno; non deve essere impiegato da donne cheallattano.