Categoria farmacoterapeutica

ACE-inibitori, non associati.

Principi attivi

Ramipril.

Eccipienti

Sodio idrogeno carbonato, lattosio monoidrato, croscarmellosa sodica, amido pregelatinizzato, sodio stearilfumarato, ossido di ferro giallo (solo in cpr 2,5 e 5 mg) ed ossido di ferro rosso (solo in cpr 5 mg).

Indicazioni

Ipertensione essenziale lieve o moderata.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo, ad altri ACE-inibitori o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Storia di angioedema; angioedema ereditario o idiopatico. Secondo o terzo mese di gravidanza. Stenosi dell'arteria renale emodinamicamente rilevante (bilaterale o unilaterale nei pazienti con un solo rene funzionante). Pazienti ipotesi o emodinamicamente instabili. Stenosi della valvola aortica o mitralica emodinamicamente rilevante o con ostruzione del deflusso.

Posologia

Adulti. Dosaggio iniziale per pazienti che non sono in trattamento con diuretici e che non soffrono di insufficienza cardiaca congestizia:da 1,25 mg a 2,5 mg di ramipril una volta al giorno. Se necessario, l a dose potra' essere aumentata gradualmente, ad intervalli di 2 o 3 settimane. La dose di 1,25 mg dara' una risposta terapeutica soltanto inalcuni pazienti. Dose di mantenimento La normale dose di mantenimento e' 2,5-5 mg al giorno. La dose massima giornaliera e' di 10 mg. Se la risposta del paziente non dovesse essere soddisfacente con una dose g iornaliera da 5 mg a 10 mg, si raccomanda un'adeguata associazione conaltri antipertensivi, come un diuretico risparmiatore di potassio o u n calcio-antagonista. E' stata osservata ipotensione sintomatica a seguito del trattamento con ACE-inibitori in pazienti ipertesi contemporaneamente affetti da insufficienza cardiaca congestizia, con o senza concomitante insufficienza renale. In questo gruppo di pazienti il trattamento deve essere iniziato con una dose di 1,25 mg durante il ricovero ospedaliero e sotto frequente controllo.

Compromissione renale. Nei pazienti con funzionalita' renale moderatamente ridotta (clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min), la dose iniziale e' di 1,25 mgdi ramipril da assumere al mattino. Di regola, la dose di manteniment o e' di 2,5 mg di ramipril al giorno. Il dosaggio giornaliero massimo di 5 mg di ramipril non deve essere superato. Per ridurre il rischio di ipotensione sintomatica in pazienti trattati con alte dosi di diuretici, la dose del diuretico deve essere ridotta prima del trattamento con il ramipril, in alternativa deve essere presa in considerazione l'interruzione della somministrazione del diuretico per almeno 2 o 3 giorni (a seconda della durata dell'effetto diuretico). Nei pazienti in terapia diuretica la normale dose iniziale e' di 1,25 mg. Nei pazienti il cui equilibrio idrosalino non sia adeguatamente ricostituito, in caso di grave ipertensione cosi' come nei pazienti in cui una reazione ipotensiva possa costituire un rischio specifico (ad ese. stenosi dei vasi sanguigni coronarici o dei vasi sanguigni che alimentano il cervello), si raccomanda di prendere in considerazione una ridotta dose iniziale di 1,25 mg.

Anziani. Si raccomanda di prestare attenzione in caso di concomitante utilizzo di diuretici, in caso di insufficienza cardiaca congestizia o di compromissione renale o epatica. Il farmaco dovra' essere dosato in base alla necessita' di controllo della pressione arteriosa.

Bambini. Non e' raccomandato nei bambini a causa della mancanza di dati sulla sicurezza ed efficacia. Le compresse devono essere assunte con una sufficiente quantita' di liquido. L'assunzione di cibo non influisce in maniera significativa sull'assorbimento del ramipril. Possono essere assunte indifferentemente dopo o durante i pasti.

Conservazione

Non conservare a temperature superiori ai 25 gradi C.

Avvertenze

Si e' osservata raramente ipotensione sintomatica in pazienti ipertesisenza complicazioni. E' piu' facile che si verifichi se il paziente p resenta una deplezione del volume o se presenta una grave ipertensionerenina-dipendente. E' stata osservata anche in pazienti con insuffici enza cardiaca, associata o meno ad insufficienza renale. L'inizio della terapia e gli aggiustamenti della dose devono avvenire sotto strettocontrollo medico. Simili considerazioni si applicano ai pazienti con ischemia cardiaca o patologie cerebrovascolari, nei quali un calo eccessivo della pressione arteriosa potrebbe provocare un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. Sono state raramente osservate agranulocitosi e depressione del midollo osseo, nonche' riduzione della conta degli eritrociti, dell'emoglobina e del numero dei trombociti.Occorre monitorare regolarmente la conta dei leucociti e i livelli di proteine nelle urine nei pazienti con collagenopatie, specialmente qu ando associata a funzionalita' renale compromessa e terapie concomitanti, in particolare con corticosteroidi e antimetaboliti. I pazienti interapia con allopurinolo, immunodepressivi e altre sostanze che posso no alterare il quadro ematico, hanno una maggiore probabilita' di manifestare alterazioni del quadro ematico. La terapia non deve essere iniziata nei pazienti con infarto del miocardio acuto che sono a rischio di ulteriore grave deterioramento emodinamico dopo il trattamento con un vasodilatatore. Somministrare con prudenza ai pazienti con stenosi valvolare mitralica e ostruzione nel deflusso del ventricolo sinistro,come la stenosi aortica o la cardiomiopatia ipertrofica. La valutazio ne dei pazienti deve includere una valutazione della funzionalita' renale prima e durante la terapia. Nei casi di compromissione renale, la dose iniziale deve essere aggiustata in relazione alla clearance dellacreatinina del paziente e poi in relazione alla risposta del paziente alla terapia. In alcuni pazienti ipertesi senza evidenti patologie re nali di base, si potrebbero verificare degli aumenti di lieve entita' e solitamente trascurabili dell'uremia e della creatinina sierica con la somministrazione del ramipril, particolarmente se associato ad un diuretico. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, l'ipotensione successiva all'inizio della terapia con ACE-inibitori puo' compromettere ulteriormente la funzionalita' renale. In alcuni pazienti con stenosi dell'arteria renale bilaterale o stenosi unilaterale in pazienti con rene solitario, che sono stati trattati con ACE-inibitori, e' stato osservato un aumento dell'uremia e della creatinina sierica, che solitamente e' reversibile non appena si interrompe il trattamento. Il prodotto e' controindicato in pazienti con stenosi dell'arteria renale emodinamicamente rilevante. Nell'infarto acuto del miocardio, la terapia non deve essere intrapresa nei pazienti con evidente disfunzione renale, definita come concentrazione della creatinina sierica >=177 micromol/l e/o proteinuria >=500 mg/24 ore. I pazienti affetti da iperaldosteronismo primario solitamente non rispondono agli antiipertensivi che agiscono attraverso la soppressione del sistema renina-angiotensina. Non ci sono dati sulla somministrazione in pazienti sottoposti di recente a trapianto renale; il trattamento e' percio' sconsigliato. Durante l'emodialisi o l'emofiltrazione e' stata segnalata una reazione anafilattica da ipersensibilita', pericolosa per la vita del paziente, che a volte ha dato luogo a shock anafilattico. Reazioni analoghe sono state osservate durante aferesi delle lipoproteine a bassa densita' (LDL) e terapia di desensibilizzazione. Reazioni anafilattiche si sono verificatenei pazienti trattati con ACE-inibitori durante la terapia di desensi bilizzazione. E' stato segnalato angioedema del capo, estremita', labbra, lingua, glottide e/o laringe nei pazienti trattati con ACE-inibitori. Molto raramente sono stati segnalati esiti mortali dovuti ad angioedema associato a edema laringeo o edema della lingua. Gli ACE-inibitori provocano una frequenza piu' elevata di angioedema nei pazienti neri rispetto ai pazienti non neri. E' stato segnalato angioedema intestinale con sintomi quali: dolore addominale (con o senza nausea e vomito), in alcuni casi si e' manifestato anche angioedema del viso; questi sono scomparsi dopo la sospensione della terapia. Occorre particolare cautela nel trattamento dei pazienti con iperstimolazione del sistema renina-angiotensina. Questi pazienti sono a rischio di un calo acuto della pressione arteriosa e di un peggioramento della funzionalita' renale dovuto alla inibizione dell'ACE, specialmente quando un ACE-inibitore o un diuretico concomitante vengono somministrati per la prima volta o somministrato per la prima volta a dosi piu' elevate. Le dosi iniziali e gli aumenti delle dosi iniziali devono essere accompagnati da un monitoraggio accurato della pressione arteriosa fino a quando non si prevede piu' un ulteriore abbassamento acuto della pressione arteriosa. Si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia e la carenza di sale prima di iniziare la terapia. Nei pazienti con una ridotta funzionalita' epatica, la risposta al trattamento con il ramipril puo' risultare sia aumentata che ridotta. Inoltre, il sistema renina-angiotensina potrebbe attivarsi in maniera significativa in pazienti con gravi cirrosi epatiche, con edema e/o ascite. Occorre percio' prestare particolare cautela nel trattamento di questi pazienti. Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce fino alla cirrosi epatica fulminante e (qualche volta) alla morte; il meccanismo di questa sindrome non e' noto. E' necessario uno stretto controllo nella fase iniziale del trattamento dei pazienti a maggior rischio di sperimentare un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa. Il ramipril potrebbe essere menoefficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza ner a rispetto. E' stata segnalata tosse; tipicamente non produttiva persistente e che si risolve alla sospensione della terapia. Nei pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia maggiore o ad anestesia con sostanze che provocano ipotensione, il ramipril puo' bloccare la formazionedell'angiotensina II conseguente al rilascio compensatorio della reni na. Sono stati osservati incrementi del potassio sierico. Nei pazientidiabetici trattati con farmaci antidiabetici per via orale o insulina , si raccomanda di monitorare attentamente i livelli di glucosio ematico durante il primo mese di terapia. L'associazione con il litio deve essere evitata. Un numero limitato di pazienti anziani potrebbero rispondere piu' intensamente alla terapia con ACE-inibitori. Non usare il ramipril nei bambini poiche' non e' stato studiato adeguatamente. Contiene lattosio monoidrato.

Interazioni

Uso concomitante non raccomandato. Emodialisi e emofiltrazione con membrane a alto flusso. Diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio: si puo' prevedere l'effetto additivo di aumento di potassio; e' richiesto un attento monitoraggio del potassio sierico.

Uso concomitante che richiede alcune precauzioni. Antiipertensivi (ad esempio diuretici) e altre sostanze con potenziale antiipertensivo (ad es. nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici) possono causare un'ulteriore diminuzione della pressione arteriosa. In caso di terapia diuretica concomitante si raccomanda un monitoraggio regolare. Si puo' ridurre l'effetto ipotensivo sospendendo la terapia diuretica, aumentando il volume, l'assunzione di sale, o incominciando il trattamento conbasse dosi di ramipril. Simpaticomimetici vasopressori, nitroglicerin a e nitrati: l'assunzione contemporanea puo' incrementare la pressionearteriosa riducendo gli effetti degli ACE-inibitori. Allopurinolo, im munosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altre sostanze che possono alterare il quadro ematico: aumento del rischio di reazioni ematologiche. Si raccomanda di non somministrare contemporaneamente il litio e il ramipril, ma se l'associazione e' necessaria, occorre monitorare attentamente i livelli sierici del litio. La somministrazione cronica dei FANS puo' ridurre l'effetto antiipertensivo del prodotto. I FANS e gli ACE-inibitori hanno un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico, e possono provocare un deterioramento della funzionalita' renale. Solitamente questi effetti sono reversibili. L'insufficienza renale acuta puo' manifestarsi raramente, specialmente nei pazienti con ridotta funzionalita' renale, come gli anziani o i pazienti disidratati. Antidiabetici: gli ACE-inibitori possono ridurre la resistenza insulinica. In casi isolati una tale riduzione puo' provocare reazioni ipoglicemiche nei pazienti trattati contemporaneamente conantidiabetici. Misurare frequentemente il livello di glucosio nel san gue nella fase iniziale del trattamento concomitante. La somministrazione concomitante con trimetoprim aumenta il rischio di iperkaliemia. Il ramipril puo' amplificare l'effetto dell'alcool. Cloruro di sodio: un aumento dell'assunzione del sale puo' attenuare l'effetto ipotensivodel ramipril. La probabilita' e la gravita' delle reazioni anafilatti che e anafilattoidi al veleno di insetti aumenta in presenza di ACE-inibizione.

Effetti indesiderati

Patologie del sistema emolinfopoietico. Raro (>1/10.000 <1/1.000): riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito. Molto raro (<1/10.000, inclusi casi isolati): depressione del midollo osseo, anemia, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, linfadenopatia, disordini autoimmuni. E' piu' probabile che questi cambiamenti si verifichino nei pazienti con insufficienza renale e nei pazienti affetti da vasculite, come ad esempio lupus eritematoso e sclerodermia, e nella somministrazione concomitante di altri medicinali che possono anche alterare il quadro ematico. Metabolismo e disturbi nutrizionali. Molto raro: ipoglicemia. Disturbi psichiatrici:. Non comune (>1/1.000 <1/100): alterazioni dell'umore. Raro: confusione. Patologie del sistema nervoso. Comune (>1/100 <1/10): capogiro, cefalea. Non comune: parestesia, vertigini, alterazioni dell'olfatto e del gusto, disturbi del sonno. Patologie cardiache. Non comune: infarto del miocardio o accidenti cardiovascolari che possono essere secondari all'eccessiva ipotensione nei pazienti a rischio elevato, palpitazioni, tachicardia. Patologie vascolari. Comune: effetti ortostatici. Non comune: sindrome di Raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse. Non comune: rinite, dispnea. Molto raro: broncospasmo, sinusite, alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Comune: diarrea, vomito. Non comune: nausea, dolori addominali e indigestione, anoressia. Raro: secchezza delle fauci. Molto raro: pancreatite, epatite(sia epatocellulare, sia colestatica), ittero, edema intestinale di Q uincke, cirrosi biliare. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: rash, prurito. Raro: ipersensibilita'/edema angioneurotico: edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe, orticaria, alopecia, psoriasi. Molto raro: diaforesi, pemfigo, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme. E' stata segnalata una sintomatologia complessa, la quale puo' includere uno o piu' dei seguenti sintomi: febbre, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, aumento della titolazione ANA, ESR elevato, eosinofilia e leucocitosi, rash, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie renali e urinarie. Comune: compromissione renale. Raro: uremia, insufficienza renale acuta. Molto raro: oliguria/anuria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza. Raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: affaticamento, astenia. Esami diagnostici. Non comune: aumento dell'uremia, aumento della creatinina sierica, aumento degli enzimi epatici, iperkaliemia. Raro: aumento della bilirubina sierica, iponatriemia.

Gravidanza e allattamento

L'uso del ramipril e' controindicato nelle donne in stato di gravidanza. Non e' noto se l'esposizione limitata al primo trimestre possa danneggiare il feto. Qualora la gravidanza venisse pianificata o fosse accertata, occorre passare ad una terapia sostitutiva il prima possibile.E' controindicato nel secondo e terzo trimestre. In caso di utilizzo di ramipril durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza, gli ACE-inibitori possono danneggiare il feto o provocarne la morte. Qualorala gravidanza fosse confermata, la terapia con ramipril deve essere i nterrotta perche' l'esposizione della madre agli ACE-inibitori a meta'o a gravidanza avanzata e' stata associata a oligoidramniosi e ipoten sione neonatale con anuria o insufficienza renale. In caso di esposizione al ramipril durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza, siraccomanda di effettuare un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori durante la gravidanza devono essere osservati attentamente per ipotensione, oliguria e iperkaliemia. Il ramipril passa attraverso la placenta e viene rimosso dal circolo neonatale mediante dialisi peritonealecon qualche beneficio clinico e, in teoria, puo' essere rimosso con u na trasfusione di scambio. Non e' noto se il ramipril venga escreto nel latte materno. L'assunzione e' sconsigliata nelle donne che allattano al seno.