Categoria farmacoterapeutica

ACE-inibitori non associati.

Principi attivi

Ramipril.

Eccipienti

Sodio idrogeno carbonato, lattosio monoidrato, croscarmellosa sodica, amido pregelatinizzato, sodio stearilfumarato, ferro ossido giallo (soltanto nelle compresse da 2,5 e 5 mg), ferro ossido rosso (soltanto nelle compresse da 5 mg).

Indicazioni

Trattamento dell'ipertensione. Trattamento delle patologie renali. Nefropatia glomerulare diabetica incipiente, definita dalla presenza di microalbuminuria. Nefropatia glomerulare diabetica conclamata, definitada macroproteinuria in pazienti con almeno un fattore di rischio card iovascolare.Nefropatia glomerulare non diabetica conclamata, definita da macroproteinuria >=3 g/die. Trattamento dell'insufficienza cardiacasintomatica. Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto: ri duzione della mortalita' dopo la fase acuta dell'infarto miocardico inpazienti con segni clinici di insufficienza cardiaca quando iniziato dopo 48 ore dall'insorgenza dell'infarto miocardico acuto.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad un qualsiasi altro ACE-inibitore (inibitore dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina). Anamnesi di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE inibitori o AIIRAs). Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente. Stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante. Secondo e terzo trimestre di gravidanza. Ramipril non deve essere usato in pazienti con ipotensione o emodinamicamente instabili.

Posologia

Uso orale. Si raccomanda che venga assunto ogni giorno alla stessa ora. Puo' essere assunto prima, durante o dopo i pasti, perche' l'assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilita'. Deglutire con un liquido. Adulti. Pazienti in trattamento con un diuretico: dopo l'iniziodel trattamento si puo' verificare ipotensione; questa e piu' probabi le in pazienti trattati contemporaneamente con un diuretico. Per questi pazienti e' raccomandata quindi cautela in quanto possono presentaredeplezione di volume plasmatico e/o di sali. Il diuretico deve essere sospeso, se possibile, 2 o 3 giorni prima dell'inizio della terapia. Nei pazienti ipertesi nei quali il diuretico non e' stato sospeso la terapia con il farmaco deve essere iniziata con la dose di 1,25 mg. Monitorare la funzionalita' renale e il potassio sierico. Il dosaggio successivo del medicinale deve essere aggiustato in base al valore di pressione arteriosa che si vuole raggiungere. Ipertensione: la dose deve essere individualizzata in accordo con il profilo del paziente ed il controllo della pressione arteriosa. Il farmaco puo' essere usato in monoterapia o in combinazione con altre classi di farmaci antipertensivi. Dose iniziale: il trattamento deve essere iniziato gradualmente, conuna dose iniziale raccomandata di 2,5 mg al giorno. Pazienti con una iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono presentare un calo eccessivo della pressione arteriosa dopo l'assunzionedella dose iniziale. Per questi pazienti si raccomanda una dose inizi ale di 1,25 mg, e che l'inizio del trattamento avvenga sotto il controllo del medico. Titolazione e dose di mantenimento: la dose puo' essere raddoppiata ad intervalli di 2-4 settimane in modo da raggiungere progressivamente il valore di pressione arteriosa richiesto; la dose massima e' di 10 mg al giorno. La dose viene di solito assunta in monosomministrazione giornaliera. Trattamento delle patologie renali. In pazienti con diabete e microalbuminuria: la dose iniziale raccomandata e' di 1,25 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: ildosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla bas e della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e dopo ulteriori due settimane a 5 mg. In pazienti con diabete ed almeno un fattore di rischio cardiovascolare: la dose iniziale raccomandata e' 2,5 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggiodeve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla base della t ollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 5 mg dopo una o due settimane e quindi a 10 mg dopo ulteriori due o tre settimane. La dose giornaliera target e 10 mg. In pazienti con nefropatia non diabetica, definita da macroproteinuria >=3 g/die: la dose iniziale raccomandata e' 1,25 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e quindi a 5 mg dopo ulteriori duesettimane. Insufficienza cardiaca sintomatica: in pazienti stabilizza ti con terapia diuretica, la dose iniziale raccomandata e' 1,25 mg al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: titolare mediante il raddoppio della dose ogni una o due settimane fino ad una dose massima giornaliera di 10 mg. Sono preferibili due somministrazioni al giorno. Prevenzione secondaria in pazienti con pregresso infarto miocardico acutoe con insufficienza cardiaca: dopo 48 ore dall'infarto del miocardio, in pazienti clinicamente ed emodinamicamente stabili, la dose inizial e e' 2,5 mg due volte al giorno per tre giorni. Se la dose iniziale da2,5 mg non e' tollerata, deve essere somministrata una dose da 1,25 m g due volte al giorno per due giorni prima di aumentarla a 2,5 mg e a 5 mg due volte al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto. Titolazione e dose di mantenimento: la dose giornaliera e' successivamente aumentata raddoppiandola ad intervalli da uno a tre giorni fino alla dose di mantenimento di 5 mg due volte al giorno. Quando possibile, la dosedi mantenimento viene suddivisa in due somministrazioni al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5mg due volte al giorno il trat tamento deve essere interrotto. Non esiste ancora un'esperienza sufficiente nel trattamento di pazienti con un'insufficienza cardiaca grave (NYHA IV) immediatamente dopo infarto del miocardio. Se si decide di trattare questi pazienti si raccomanda di iniziare la terapia con una dose da 1,25 mg una volta al giorno e di esercitare particolare cautelain ogni incremento di dose. Pazienti con funzionalita' renale comprom essa: la dose giornaliera in pazienti con insufficienza renale deve essere basata sulla clearance della creatinina: se la clearance della creatinina e' >= 60 ml/min, non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' di 10 mg; se la clearance della creatinina e' compresa tra 30-60 ml/min non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' di 5 mg; se la clearance della creatinina e' compresa tra 10-30 ml/min, la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg; in pazienti ipertesi in emodialisi ramipril e scarsamente dializzabile; la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg; la specialita' medicinale deve essere somministrata poche ore dopo l'effettuazione della dialisi. Pazienti con funzionalita' epatica compromessa: nei pazienti con funzionalita' epatica compromessa il trattamento con il farmaco deve essere iniziato solo sotto stretto controllo medico e la dose massima giornaliera e' 2,5 mg. Pazienti anziani: la dose iniziale deve essere la piu' bassa e la successiva titolazione deve essere molto graduale a causa della maggiore probabilita' di effetti indesiderati in particolare in pazienti molto anziani o debilitati. Deve essere presa in considerazione una dose iniziale ridotta di ramipril di 1,25 mg. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia di ramipril nei bambini non e' stata ancora stabilita. Non puo' essere fatta alcuna raccomandazione specifica riguardante la posologia.

Conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C.

Avvertenze

La terapia con ACE inibitori, come ramipril, non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno chenon sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione. Pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: questi pazienti possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzionalita' renale dovuto all'ACE inibizione, specialmente quando l'ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essereprevista un'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-ald osterone ed e necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in: pazienti con ipertensione grave; pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (ad es. stenosi valvolare aortica o mitralica); pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con secondo rene funzionante; pazienti in cui vi e' o si puo' sviluppare deplezione di fluidi o di sali (inclusi i pazienti in trattamento con i diuretici); pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione. Ingenere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico). Insufficienza cardiaca transitoria o persistente post infarto miocardico. Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta: la fase iniziale del trattamento richiede un attento controllo medico. Chirurgia: se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina come ramipril un giorno prima dell'intervento chirurgico. Monitoraggio della funzionalita' renale: la funzionalita' renale deve essere valutataprima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in pa rticolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienti con insufficienza renale e' richiesto un monitoraggio particolarmente attento. C'e' il rischio di un danneggiamento della funzionalita' renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. Angioedema: sono stati segnalati casi di angioedema inpazienti in trattamento. In caso di angioedema, interrompere il farma co. Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore edimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia. Nei p azienti in terapia e' stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito). Reazioni anafilattiche durante terapie desensibilizzanti: la probabilita' e la gravita' di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentatedurante terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione de ve essere presa in considerazione una temporanea sospensione del farmaco. Iperkaliemia e' stata osservata in alcuni pazienti trattati. I pazienti a rischio di iperkaliemia includono i soggetti con insufficienzarenale, eta' >70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli c he utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello plasmatico del potassio, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. Se l'uso di una delle sopraccitate sostanze e' ritenuto necessario e' raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico. Neutropenia/agranulocitosi: sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, cosi come trombocitopenia e anemia, ed e stata inoltre riportata depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l'individuazionedi una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio piu' freque nte nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalita' renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (ad es. lupus eritematoso o sclerodermia) e in quelli trattati con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico. Differenze etniche: gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Ramipril puo' essere meno efficace nell'abbassare la pressione nelle popolazioni nere rispetto a quelle non nere. E' stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse e' non produttiva, persistente e si risolve con l'interruzione della terapia. La tosse da ACE inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse. Contiene lattosio.

Interazioni

Associazioni controindicate: trattamenti extracorporei che portano a contatto il sangue con superfici a carica negativa quali dialisi od emofiltrazione con membrane ad alto flusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche) oppure aferesi delle lipoproteine a bassa densita' per mezzo di destrano solfato sono controindicati a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se e' richiesto questo tipo ditrattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi di fferenti o una classe di antipertensivi differente. Precauzioni per l'uso: sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli del potassio nel sangue (inclusi gli antagonisti dell'Angiotensina II, trimetoprim, tacrolimus, ciclosporina): puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto unmonitoraggio attento dei livelli sierici del potassio. Farmaci antipe rtensivi (ad es. diuretici) ed altri farmaci a potenziale effetto antipertensivo (ad es. nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, assunzione di alcool, baclofene, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina): si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione. Vasopressori simpaticomimetici ed altre sostanze (ad es. isoproterenolo, dobutamide, dopamide, adrenalina) che possono ridurre l'effetto antipertensivo del farmaco: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumentato rischio di reazioni ematologiche. Sali di litio: l'escrezione di litio puo' essere ridotta dagli ACE inibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di litio devono essere controllati. Antidiabetici inclusainsulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Pertanto si rac comanda uno stretto controllo della glicemia. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico: deve essere prevista una possibile riduzione dell'effetto antipertensivo del prodotto. Inoltre, unaterapia concomitante con ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aume ntato rischio di peggioramento della funzionalita' renale e ad un aumento della kaliemia.

Effetti indesiderati

Il profilo di sicurezza di ramipril include tosse secca persistente e reazioni dovute all'ipotensione. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema, iperkaliemia, compromissione della funzionalita' epatica o renale, pancreatiti, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi. La frequenza degli effetti indesiderati e' definita utilizzando la seguente convenzione: molto comune (>= 1/10); comune (>= 1/100, < 1/10); non comune (>= 1/1.000, < 1/100); raro (>= 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non nota. Patologie cardiache. Non comune: ischemia miocardica quale angina pectoris o infarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: eosinofilia; raro: diminuzione del numerodei globuli bianchi (quale neutropenia o agranulocitosi), diminuzione del numero dei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emo globina, diminuzione del numero delle piastrine; non nota: depressionedel midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica. Patologie del sist ema nervoso. Comune: cefalea, capogiri; non comune: vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia; raro: tremore, disordini dell'equilibrio; nonnota: ischemia cerebrale quale ictus ischemico e attacco ischemico tr ansitorio, alterazioni delle capacita' psicomotorie, sensazioni di bruciore, parosmia. Patologie dell'occhio. Non comune: disturbi della visione inclusa visione offuscata; raro: congiuntivite. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Raro: danni all'udito, tinnito. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse secca non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea; non comune: broncospasmo incluso aggravamento dell'asma, congestione nasale. Patologie gastrointestinali. Comune: infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, disturbi addominali, dispepsia, diarrea, nausea, vomito; raro: pancreatite (con gli ACE inibitori sono stati riportati molto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi epatici, angioedema del piccolo intestino, dolore nella parte alta dell'addome quale gastrite, stipsi, secchezza delle fauci; raro: glossite; non nota: afte, stomatiti.Patologie renali e urinarie. Non comune: compromissione della funzion alita' renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, peggioramento di proteinuria preesistente, aumento dell'azotemia, aumento della creatinemia. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. comune: eruzione cutanea in particolare maculopapulare; non comune: angioedema; in casi veramente eccezionali, l'ostruzionedelle vie aeree dovuta all'angioedema pu? avere esito fatale; prurito , iperidrosi; raro: dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi; moltoraro: reazione di fotosensibilita'; non nota: necrolisi epidermica to ssica, sindrome di Stevens- Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite psoriasiforme, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, alopecia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: spasmi muscolari; non comune: artralgia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: aumento della kaliemia; non comune; anoressia, diminuzione dell'appetito; non nota: diminuzione della sodiemia. Patologie vascolari. Comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope; non comune: vampate; raro: stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite, molto comune: fenomeno di Raynaud. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: dolore al petto, affaticamento; non comune: piressia; raro: astenia. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafillatiche o anafillatoidi, aumento degli anticorpi antinucleo. Patologie epatobiliari. Non comune: aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata; raro: ittero colestatico, danno epatocellulare; non nota: insufficienza epatica acuta, epatite colestatica o citolitica (l'esito fatale e' stato molto eccezionale. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido; non nota: ginecomastia. Disturbi psichiatrici. Non comune: umore depresso, ansia, nervosismo, irritabilita', disturbi del sonno inclusa sonnolenza; raro: stato confusionale; non nota: disturbi dell'attenzione. Popolazione pediatrica: la sicurezza di ramipril e stata monitorata in 325 bambini e adolescenti, di eta' compresa tra 2-16 anni in 2 studi clinici. Anche se la natura e la gravita' degli eventi avversi sono simili a quelli degli adulti, la frequenza dei seguenti eventi e maggiore nei bambini: tachicardia, congestione nasale e rinite,"comune" (cioe' >= 1/100, < 1/10) nella popolazione pediatrica, e "non comune" (cioe' >= 1/1000, < 1/100) nella popolazione adulta. - Congiuntivite "comune" (cioe' >= 1/100, < 1/10) nella popolazione pediatrica e "raro" (cioe' >= 1/10.000, < 1/1000) nella popolazione adulta. Tremore e orticaria "non comune" (cioe' >= 1/1000, <1/100) nella popolazione pediatrica e "raro" (cioe' >= 1/10.000, < 1/ 1000) nella popolazione adulta. Il profilo di sicurezza globale per ramipril nei pazienti pediatrici non differisce significativamente dal profilo di sicurezza negli adulti. Segnalare qualsiasi reazione avversasospetta tramite tramite il sistema nazionale di segnalazione.

Gravidanza e allattamento

L'uso non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguitodell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravi danza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza,a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della tera pia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed ilterzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renal e, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita'neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se doves se verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l'ipotensione, l'oliguria e l'iperkaliemia. Poiche' i dati riguardanti l'uso di ramipril durante l'allattamento sono insufficienti, il medicinale non e' raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l'uso durante l'allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati o prematuri.