Categoria farmacoterapeutica

ACE inibitori non associati.

Principi attivi

Ramipril.

Eccipienti

Lattosio anidro; glicerolo dibeenato; sodio amido glicolato; sodio stearil fumarato; ossido di ferro giallo E172 (solo compresse da 2,5 mg);ossido di ferro rosso E172 (solo compresse da 5 mg).

Indicazioni

Trattamento dell'ipertensione. Prevenzione cardiovascolare: riduzione della morbilita' e mortalita' cardiovascolare in pazienti con: patologie cardiovascolari aterotrombotiche conclamate (pregresse patologie coronariche o ictus, o patologie vascolari periferiche) o diabete con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Trattamento delle patologie renali: nefropatia glomerulare diabetica incipiente, definita dalla presenza di microalbuminuria; nefropatia glomerulare diabetica conclamata, definita da macroproteinuria in pazienti con almeno un fattore dirischio cardiovascolare; nefropatia glomerulare non diabetica conclam ata definita da macroproteinuria >= 3g/die; trattamento dell'insufficienza cardiaca sintomatica. Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto: riduzione della mortalita' dopo la fase acuta dell'infarto miocardico in pazienti con segni clinici di insufficienza cardiaca quando iniziato dopo 48 ore dall'insorgenza dell'infarto miocardico acuto.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo, ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati o ad altri ACE inibitori (inibitori dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina); riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiomatico o pregresso angioedema con ACE inibitori o AIIRAs); trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente; stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante; secondo e terzo trimestre di gravidanza; ramipril non deve essere usato in pazienti con ipotensione o emodinamicamente instabili. L'uso concomitante del medicinale con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1.73 m^2).

Posologia

Uso orale. Si raccomanda che il farmaco venga assunto ogni giorno allastessa ora. Assumere il medicinale prima, durante o dopo i pasti, per che' l'assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilita'. Assumere il prodotto deglutito con un liquido e non deve essere masticato osbriciolato.

Adulti. Pazienti in trattamento con diuretico: dopo l' inizio del trattamento si puo' verificare ipotensione; questa e' piu' probabile in pazienti trattati contemporaneamente con un diuretico. Per questi pazienti e' raccomandata quindi cautela in quanto possono presentare deplezione di volume plasmatico e/o di sali. Sospendere il diuretico, se possibile, 2 o 3 giorni prima dell'inizio della terapia. Nei pazienti ipertesi nei quali il diuretico non e' stato sospeso la terapia con il farmaco iniziare con la dose di 1,25 mg. Si devono monitorare la funzione renale e il potassio sierico. Aggiustare il dosaggio successivo in base al valore della pressione arteriosa che si vuole raggiungere. Ipertensione: la dose deve essere individualizzata in accordo con il profilo del paziente ed il controllo della pressione arteriosa. Il medicinale puo' essere usato in monoterapia o in combinazione con altre classi di farmaci antipertensivi. Il trattamento deve essere iniziato gradualmente, con una dose iniziale raccomandata di 2,5 mg al giorno. Pazienti con una iperattivazione del sistema renina- angiotensina-aldosterone possono presentare un calo eccessivo della pressione arteriosa dopo l'assunzione della dose iniziale. Per questi pazienti siraccomanda una dose iniziale di 1,25 mg, e che l'inizio del trattamen to avvenga sotto controllo medico. Titolazione e dose di mantenimento:la dose puo' essere raddoppiata ad intervalli di 2-4 settimane in mod o da raggiungere progressivamente il valore di pressione arteriosa richiesto; la dose massima e' di 10 mg al giorno. La dose viene di solitoassunta in monosomministrazione giornaliera. Prevenzione cardiovascol are: la dose iniziale raccomandata e' di 2,5 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose dopo una o due settimane di trattamento e - dopo ulteriori due o tre settimane - di incrementarla fino al raggiungimento della dose target di mantenimento di 10 mg una volta al giorno.

Trattamenti delle patologie renali. In pazienti con diabete e microalbuminuria: la dose iniziale raccomandata e' di 1,25 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla basedella tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppia re la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e dopo ulteriori due settimane a 5 mg. In pazienti con diabete ed almeno un fattore di rischio cardiovascolare: la dose iniziale raccomandata e di 2,5 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di somministrazione: il dosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 5 mg dopo una o due settimane e quindi a10 mg dopo ulteriori due o tre settimane. La dose giornaliera target e' 10 mg. In pazienti con nefropatia non diabetica, definita da macroproteinuria >= 3 g/die: la dose iniziale raccomandata e' 1,25 mg una volta al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il dosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e quindi a 5 mg dopo ulteriori due settimane. Insufficienza cardiaca sintomatica: in pazienti stabilizzati con terapia diuretica, la dose iniziale raccomandata e' 1,25mg al giorno. Titolazione e dose di mantenimento: il farmaco deve ess ere titolato mediante il raddoppio della dose ogni una o due settimanefino ad una dose massima giornaliera di 10 mg. Sono preferibili due s omministrazioni al giorno. Prevenzione secondaria in pazienti con pregresso infarto miocardico acuto e con insufficienza cardiaca: dopo 48 ore dall'infarto del miocardio, in pazienti clinicamente ed emodinamicamente stabili, la dose iniziale e' di 2,5 mg due volte al giorno per tre giorni. Se la dose iniziale da 2,5 mg non e' tollerata, deve esseresomministrata una dose da 1,25 mg due volte al giorno per due giorni prima di aumentarla a 2,5 mg e a 5 mg due volte al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno, interrompere il trattamento. Titolazione e dose di somministrazione: la dose giornaliera e' successivamente aumentata raddoppiandola ad intervalli di uno a tre giorni fino alla dose di mantenimento di 5 mg due volte al giorno. Quando possibile, la dose di mantenimento viene suddivisa in due somministrazioni al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto. Non esiste ancora un'esperienza sufficiente nel tratta,mento di pazienti con un'insufficienza cardiaca grave (NYHA IV) immediatamente dopo infarto del miocardio. Se si decide di trattare questi pazienti si raccomanda diiniziare la terapia con una dose da 1,25 mg una volta al giorno e di esercitare particolare cautela in ogni incremento di dose. Pazienti con funzionalita' renale compromessa: la dose giornaliera in pazienti con insufficienza renale deve essere basata sulla clearance della creatinina: se la clearance della creatinina e' >= 60 ml/min, non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' di 10 mg; se la clearance della creatinina e' compresa tra 30-60 ml/min non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die); la dose massima giornaliera e' di 5 mg; se la clearance della creatinina e' compresa tra 10-30 ml/min la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg; in pazienti ipertesi in emodialisi ramipril e' scarsamente dializzabile; la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg; la specialita' medicinale deve essere somministrata poche ore dopo l'effettuazione della dialisi. Pazienti con ridotta funzionalita' epatica: il trattamento deve essereiniziato solo sotto stretto controllo medico e la dose massima giorna liera e' 2,5 mg. Pazienti anziani: la dose iniziale deve essere la piu' bassa e la successiva titolazione deve essere molto graduale a causadella maggior probabilita' di effetti indesiderati in particolare in pazienti molto anziani o debilitati. Deve essere presa in considerazione una dose iniziale ridotta di ramipril di 1,25 mg. Pazienti pediatrici: non e' raccomandato l'uso del prodotto in bambini e adolescenti sotto i 18 anni di eta' in mancanza di dati sufficienti di sicurezza ed efficacia.

Conservazione

Conservare a temperatura inferiore ai 25 gradi C; conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidita'.

Avvertenze

La terapia con ACE inibitori, come ramipril, o Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore/AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori/AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all'ACE inibizione, specialmente quando l'ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed e' necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in: pazienti con ipertensione grave; pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflusso ventricolare sinistro; pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con secondo rene funzionante; pazienti in cui vi e' o si puo' sviluppare deplezione di fluidi o di sali; pazienti con cirrosi epatica e/oascite; durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia in pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico). Pazienti a rischio di ischemia cardiaca ocerebrale in caso di ipotensione acuta la fase iniziale del trattamen to richiede un attento controllo medico. Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell'enzima di conversionedell'angiotensina come ramipril un giorno prima dell'intervento chiru rgico. La funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienti con insufficienza renale e' richiesto un monitoraggio particolarmente attento. C'e' il rischio di un danneggiamento della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril. In caso di angioedema, interrompere il farmaco.Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazi enti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso il farmaco, e' stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito). La probabilita' e la gravita' di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione del prodotto. Iperkaliemia e' stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incluso il farmaco. I pazienti a rischio di iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, eta' > 70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello plasmatico del potassio, o condizioni come disidratazione, compenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. Se l'uso di una delle sopraccitate sostanze e' ritenuto necessario e' raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico. Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, cosi' come trombocitopenia e anemia, ed e' stata inoltre riportata depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero di globuli bianchi per permettere l'individuazione di una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio piu' frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalita' renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene e in quelli trattati con farmaci che possono causare alterazioni del quadroematico. Gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioede ma nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Ramipril puo' essere meno efficace nell'abbassare la pressione nelle popolazioni nere rispetto a quelle non nere, probabilmente a causa di una maggior prevalenzanelle popolazioni nere di ipertensione a basso livello di renina. E' stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse e' non produttiva, persistente e si risolve con l'interruzione della terapia. La tosse da ACE inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse. Esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettoredell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato. Se la terapia del duplice blocco e' considerata assolutamente necessaria, cio' deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalita' renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Il farmaco contiene lattosio.

Interazioni

Associazioni controindicate: trattamenti extracorporei che portano a contatto il sangue con superfici a carica negativa quali dialisi od emofiltrazione con membrane ad alto flusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche) oppure aferesi delle lipoproteine bassa densita' per mezzo di destrano solfato sono controindicati a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se e' richiesto questo tipo di trattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi differenti o una classe di antipertensivi differente.

Precauzioni per l'uso. Sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli di potassio nel sangue (inclusi gli antagonisti dell'Angiotensina II, trimetoprin, tacrolimus,ciclosporina): puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto un monitoraggio attento dei livelli sierici del potassio. Farmaci antipertensivi (ad es. diuretici) ed altri farmaci a potenziale effetto antipertensivo (ad es. nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, assunzione di alcool, baclofene, alfuzosina, doxazosina, prasozina, tamsulosina, terazosina): si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione. Vasopressori simpaticomimetici ed altre sostanze (ad es. isoproterenolo, dobutamide, dopamide, adrenalina) che possono ridurre l'effetto antipertensivo del farmaco: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosopressori, corticosteroidi, procainamide, cistostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumentato rischio di reazioni ematologiche.Sali di litio: l'escrezione di litio puo' essere ridotta dagli ACE in ibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di Litio devono essere controllati. Antidiabetici inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Pertanto si raccomanda uno stretto controllo della glicemia. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico: deve essere prevista una possibile riduzione dell'effetto antipertensivo del prodotto. Inoltre, una terapia concomitante con ACE inibitori e FANS puo' portare ad aumentato rischio di peggioramento della funzionalita' renale ed ad un aumentodella kaliemia. Vildagliptin: nei pazienti che assumono inibitori del l'enzima di conversione dell'Angiotensina e Vildagliptin e' stata osservata una maggiore incidenza di angioedema. La maggior parte dei casi si e' rivelata di gravita' moderata e si e' risolta durante il trattamento con Vildagliptin. I dati degli studi clinici hanno dimostrato cheil duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettoredell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore freque nza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS.

Effetti indesiderati

Il profilo di sicurezza di ramipril include tosse secca persistente e reazioni dovute all'ipertensione. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema, iperkaliemia, danno epatico o renale, pancreatite, reazionicutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi. La frequenza degli effett i indesiderati e' definita utilizzando la seguente convenzione: molto comuni (>= 1/10); comuni (>= 1/100, < 1/10); non comuni (>= 1/1.000, <1/100); rari (>= 1/10.000, < 1/1.000); molto rari (< 1/10.000); non n ota. Patologie cardiache. Non comuni: ischemia miocardica quale anginapectoris o infarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comuni: eosinofilia; rari: diminuzione del numero dei globuli bianchi (quale neutropenia o agranulocitosi), diminuzione del numero dei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, diminuzione del numero delle piastrine; non nota: depressione del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica. Patologie del sistema nervoso. Comuni: cefalea, capogiri; non comuni: vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia; rari: tremore, disordini dell'equilibrio; non nota: ischemia cerebrale quale ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazioni dellecapacita' psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia. Patologie d ell'occhio. Non comuni: disturbi della vista inclusa visione offuscata; rari: congiuntivite. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Rari: danni all'udito, tinnito. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comuni: tosse secca non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea; non comuni: broncospasmo incluso aggravamento dell'asma, congestione nasale. Patologie gastrointestinali. Comuni: infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, disturbi addominali, dispepsia, diarrea, nausea, vomito; non comuni: pancreatite (con gli ACE inibitorisono stati riportati molto eccezionalmente casi ad esito fatale), aum ento degli enzimi epatici, angioedema del piccolo intestino, dolore nella parte alta dell'addome quale gastrite, stipsi, secchezza delle fauci; rari: glossite; non nota: afte, stomatiti. Patologie renali e urinarie. Non comuni: danno renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, peggioramento di proteinuria preesistente, aumento dell'azotemia, aumento della creatininemia. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comuni: rash in particolare maculo-papulare; non comuni: angioedema: in casi veramente eccezionali, l'ostruzione delle vie aeree dovuta all'angioedema puo' avere esito fatale; prurito, iperidrosi; rari: dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi; molto rari: fotosensibilizzazione; non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite psoriasiforme, esantema o enantemapemfigoide o lichenoide, alopecia. Patologie del sistema muscoloschel etrico e del tessuto connettivo. Comuni: spasmi muscolari, mialgia; non comuni: atralgia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comuni: aumento della kaliemia; non comuni: anoressia, diminuzione dell'appetito; non nota: diminuzione della sodiemia. Patologie vascolari. Comuni: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope; non comuni: vampate; rari: stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite; non nota: fenomeno di Raynaud. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comuni: dolore al petto, affaticamento; non comuni: piressia; raro: astenia. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpi antinucleo. Patologie epatobiliari. Non comuni: aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata; raro: ittero colestatico, danno epatocellulare; non nota: insufficienza epatica acuta, epatite colestatica ocitolitica (l'esito fatale e' stato molto eccezionale). Patologie del l'apparato riproduttivo e della mammella. Non comuni: impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido; non nota: ginecomastia. Disturbi psichiatrici. Non comuni: umore depresso, ansieta', nervosismo, irritabilita', disturbi del sonno inclusa sonnolenza; raro: stato confusionale; non nota: disturbi dell'attenzione. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo delrapporto beneficio/rischio del medicinale.

Gravidanza e allattamento

L'uso del medicinale non e' raccomandato durante il primo trimestre digravidanza ed e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimes tre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'usoin gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguim ento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitore deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitore/Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed ilterzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renal e, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita'neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se doves se verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitore devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l'ipotensione, l'oliguria e l'iperkaliemia. Poiche' le informazioni sull'uso di ramipril durante l'allattamento sono insufficienti, ramipril none' raccomandato ed e' preferibile ricorrere a trattamenti alternativi con profilo di sicurezza meglio stabilito durante l'allattamento, spe cialmente quando si allatta un neonato o un neonato pretermine.