- Длительное лечение и профилактика

• образования тромбов (венозных и артериальных тромбозов)
• закупорки кровеносных сосудов кровяным сгустком (венозных и артериальных эмболий)

- Длительное лечение инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболических осложнений.

- Всегда принимайте лекарственное средство в точном соответствии с указаниями врача. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом, если вы в чем-то не уверены.

- Если врачом не назначено иначе, обычная доза составляет:

• Дозирование необходимо контролировать путем определения тромбопластинового времени и подбирать индивидуально. Результат данного анализа выражается в виде МНО (международного нормализованного отношения; INR).
• Первое определение всегда должно проводиться в виде общего анализа свертывания крови перед началом лечения для исключения скрытых нарушений коагуляции (АЧТВ, тромбиновое время, гепарин-толерантный тест).
• Целевой эффективный диапазон составляет в зависимости от вида имеющегося заболевания 2,0-3,5 МНО.
• В зависимости от показания следует стремиться к следующим значениям МНО:
  • Лечение тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии: 2,0-3,0
  • Рецидивирующие тромбозы глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии: 2,0-3,0
  • Инфаркт миокарда при наличии повышенного риска тромбоэмболических осложнений: 2,0-3,0
  • Фибрилляция предсердий без митрального стеноза: 2,0-3,0
  • Пациенты с механическими клапанами сердца: 2,0-3,5
• Терапию обычно начинают с более высокой начальной дозы. Рекомендуется в зависимости от исходного значения параметров свертывания назначать в 1-й день лечения 2-3 таблетки (что соответствует 6-9 мг фенпрокумона), а на 2-й день лечения — 2 таблетки (что соответствует 6 мг фенпрокумона).
• Начиная с 3-го дня необходимо регулярно определять тромбопластиновое время, чтобы установить тип реакции пациента (гипо-, нормо-, гиперреакция).
• Если значение МНО ниже целевого терапевтического диапазона, ежедневно принимают 1½ таблетки (что соответствует 4,5 мг фенпрокумона); если значение МНО находится в целевом терапевтическом диапазоне, ежедневно принимают 1 таблетку (что соответствует 3 мг фенпрокумона); если значение МНО превышает терапевтический диапазон (МНО > 3,5), ежедневно принимают ½ таблетки (что соответствует 1,5 мг фенпрокумона). При значениях МНО > 4,5 прием фенпрокумона осуществляться не должен.
• Поддерживающую дозу затем — так же как и начальную — необходимо корректировать в соответствии с полученным значением МНО. Как правило, для постоянного поддержания значения МНО в целевом диапазоне достаточно низких поддерживающих доз от ½ до 1½ таблеток (что соответствует 1,5-4,5 мг фенпрокумона) в сутки.
• Свертывание крови у пациентов со стабильно подобранной дозой следует проверять через регулярные промежутки времени не реже чем каждые 3-4 недели.

- Дети: достаточных данных о дозировании у детей младше 14 лет не имеется.

- Пожилые пациенты: у пациентов старше 60 лет, особенно у женщин этой возрастной группы, вследствие сниженного выведения (метаболического клиренса) фенпрокумона может потребоваться снижение дозы, чтобы не превысить целевой терапевтический диапазон МНО.

- Длительность применения

• Длительность антикоагулянтной терапии по возможности следует определить еще до начала лечения. Лечение фенпрокумоном определяется клинической необходимостью; оно может требоваться на протяжении нескольких месяцев, лет или пожизненно. Показания к антикоагулянтной терапии необходимо регулярно пересматривать.
• О длительности применения решает лечащий врач.
• У большинства пациентов с риском тромбоза показана профилактика фенпрокумоном продолжительностью от 3 до 4 недель; по меньшей мере антикоагулянтная терапия должна проводиться до тех пор, пока больной не станет достаточно подвижным.
• Слишком ранняя отмена увеличивает опасность тромбоза.
• После операций и родов лекарственное средство следует назначать со 2-го или 3-го дня.
• При остром тромбозе (образовании кровяных сгустков) или уже имеющейся эмболии (закупорке сосуда оторвавшимся сгустком крови) введение антикоагулянтной терапии путем внутривенного применения гепарина является обязательным. После преодоления острой фазы заболевания — то есть самое раннее через 2 дня, в тяжелых случаях через несколько дней — лечение можно продолжить. В первый переходный день пациент наряду с неизменным количеством гепарина должен получить полную начальную дозу фенпрокумона, поскольку гепарин не обладает эффектом последействия, тогда как у данного лекарственного средства имеется уже упомянутый латентный период до наступления противосвертывающего действия. Длительность лечения гепарином зависит от промежутка времени до достижения желаемой степени антикоагуляции.
• При инфаркте миокарда при длительном лечении (на протяжении месяцев и лет) достигаются хорошие результаты.
• Величина дозы и в этом случае определяется результатом контроля свертывания (значением МНО).

- Перевод с гепарина на фенпрокумон

• Для перехода с гепарина на данное лекарственное средство действует следующая схема:
  • Первый день перевода
    a) 1 раз по 2-3 таблетки
    b) Гепарин: длительная инфузия (от 20 000 до 30 000 МЕ в сутки) или каждые 8 часов 7500 МЕ п/к
  • Второй день перевода
    a) 1 раз по 2 таблетки
    b) Гепарин: длительная инфузия (от 20 000 до 30 000 МЕ в сутки) или каждые 8 часов 7500 МЕ п/к
  • Третий день перевода и дальнейший период лечения
    a) Поддерживающая доза от ½ до 1½ таблеток в сутки в зависимости от значения МНО (
    b) Гепарин: отменить, если лекарственное средство проявило полную эффективность.

- Пожалуйста, обратитесь к вашему врачу или фармацевту, если у вас создалось впечатление, что действие лекарственного средства слишком сильное или слишком слабое.

- Если вы приняли большее количество лекарственного средства, чем следовало

• Распознаваемыми признаками острой передозировки в зависимости от ее степени могут быть:
  • примеси крови в моче
  • мелкие точечные кровоизлияния в местах механической нагрузки
  • спонтанные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках
  • кровянистый стул
  • состояния спутанности сознания вплоть до потери сознания. Потеря сознания может быть признаком внутримозгового кровоизлияния. Требуется немедленная неотложная медицинская помощь.
  • При подозрении на передозировку немедленно вызовите врача.
• Медицинские мероприятия при передозировке:
  При легких кровотечениях обычно достаточно отмены фенпрокумона. При кровотечениях, требующих лечения, следует назначить 5-10 мг витамина K1 перорально в качестве антидота (специфического антагониста). Только при жизнеугрожающих кровотечениях следует медленно вводить 10-20 мг витамина K1 внутривенно (осторожно: реакции гиперчувствительности!). Если значение МНО не снижается, введение следует повторить через несколько (2-3) часов.
• Если в случаях очень сильного или опасного для жизни кровотечения невозможно дождаться наступления полного действия витамина K1, устранение действия фенпрокумона возможно путем инфузии вирусинактивированного концентрата протромбинового комплекса (PPSB).
• Путем перорального приема колестирамина (5 раз по 4 г в сутки) можно дополнительно ускорить скорость элиминации фенпрокумона.
• Должен быть обеспечен тщательный мониторинг параметров свертывания.

- Не принимайте двойную дозу, если вы забыли принять предыдущую.

- Продолжайте лечение, как описано в инструкции по дозированию, и сообщите об этом вашему врачу, чтобы он мог решить, требуется ли определение значения МНО.

- Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом перед изменением схемы лечения данным лекарственным средством. При прерывании или преждевременном прекращении лечения существует риск закупорки сосудов кровяным сгустком.

- Если у вас возникли дополнительные вопросы по применению лекарственного средства, обратитесь к врачу или фармацевту.

- Пожалуйста, сообщите вашему врачу или фармацевту, если вы принимаете/применяете или недавно принимали/применяли другие лекарственные средства, в том числе препараты, отпускаемые без рецепта.

- Из-за многочисленных взаимодействий с другими лекарственными средствами во время лечения данным препаратом начинать или прекращать прием дополнительных медикаментов разрешается только по согласованию с лечащим врачом.

- Одновременное применение других медикаментов может усиливать или ослаблять действие пероральных антикоагулянтов (противосвертывающих средств), таких как данное лекарственное средство. Поэтому при начале или завершении дополнительной медикаментозной терапии лечащий врач должен особенно тщательно контролировать статус свертывания крови, чтобы своевременно распознать и предотвратить риски повышенной кровоточивости или образования тромбов.

- Клинически значимое усиление действия фенпрокумона с повышенной кровоточивостью наблюдалось после одновременного применения следующих лекарственных средств:

• обезболивающие и/или противоревматические средства (анальгетики и/или противоревматические препараты): ацетилсалициловая кислота, пироксикам, селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ингибиторы ЦОГ-2) из группы коксибов (например, целекоксиб, валдекоксиб, парекоксиб), лефлуномид, фенилбутазон и его аналоги
• фибраты (средства против нарушений липидного обмена)
• определенные антибиотики (препараты против бактериальных инфекций): хлорамфеникол, тетрациклины, триметоприм-сульфаметоксазол и другие сульфаниламиды, клоксациллин, эритромицин и его производные, цефалоспорины с N-метилтиотетразольным кольцом и другие цефалоспорины (цефазолин, цефподоксима проксетил, цефотаксим, цефтибутен), аминогликозиды для приема внутрь
• имидазол (препараты против грибковых инфекций)
• производные триазола (препараты против грибковых инфекций)
• аллопуринол (препарат против подагры)
• дисульфирам (препарат для применения при курсах лечения от алкоголизма)
• метилтестостерон и другие анаболические стероиды (гормоны и гормоноподобные препараты)
• антиаритмические средства (препараты против нарушений сердечного ритма): амиодарон, хинидин, пропафенон
• гормоны щитовидной железы
• аммоидин (метоксипсорален, препарат для лечения псориаза и других тяжелых кожных заболеваний),
• трициклические антидепрессанты (препараты против депрессии)
• другие субстраты ферментов цитохрома CYP2C9 и CYP3A4
• цитостатики (противоопухолевые средства): тамоксифен, капецитабин
• Изменение параметров свертывания и/или кровотечения у пациентов, принимавших капецитабин (цитостатик) совместно с производными кумарина, такими как варфарин или фенпрокумон, возникали в течение от нескольких дней до нескольких месяцев после начала лечения капецитабином, в редких случаях также в течение одного месяца после окончания лечения капецитабином.
• лекарственные средства, ингибирующие агрегацию тромбоцитов или приводящие к повреждению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, например нестероидные противовоспалительные средства (определенные анальгетики и противоревматические препараты)
• другие антикоагулянты (противосвертывающие лекарственные средства): нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, гепариноиды, гирудоиды

- Ослабление действия пероральных антикоагулянтов (противосвертывающих средств), таких как фенпрокумон, было доказано после одновременного или предшествующего применения следующих лекарственных средств:

• барбитураты (группа действующих веществ для лечения эпилептических судорожных состояний)
• кортикостероиды (противовоспалительные лекарственные средства; препараты для лечения реакций гиперчувствительности)
• диуретики (мочегонные средства)
• сердечные гликозиды наперстянки (препараты против сердечной недостаточности)
• глутетимид (снотворное и седативное средство), а также аминоглутетимид (препарат для лечения онкологических заболеваний)
• рифампицин (препарат против бактериальных инфекций)
• карбамазепин (препарат для лечения эпилептических приступов)
• 6-меркаптопурин (цитостатик)
• тиоурацил (препарат для лечения гиперфункции щитовидной железы)
• колестирамин (препарат против нарушений липидного обмена)
• лекарственные средства, содержащие зверобой
• препараты, содержащие витамин K

- Особенные взаимодействия

• Многочисленные взаимодействия возникают между фенпрокумоном и алкоголем (этанолом). Однократное (острое) употребление алкоголя усиливает действие пероральных антикоагулянтов, тогда как постоянное (хроническое) употребление алкоголя ослабляет его. При хроническом употреблении алкоголя и нарушении функции печени, однако, также может наступить усиление действия.
• При одновременном применении фенпрокумон может усиливать действие производных сульфонилмочевины (пероральных гипогликемических средств [препаратов для снижения сахара в крови]) (опасность гипогликемии).
• Определенные контрацептивы (эстроген-прогестагенные контрацептивы) могут повышать выведение (клиренс) фенпрокумона, не влияя на противосвертывающее действие.

Обратите внимание, что эти данные могут относиться и к недавно применявшимся препаратам!

- Как и все лекарственные средства, данный препарат может вызывать побочные действия, хотя они проявляются не у всех.

- При оценке побочных действий в основу положены следующие данные о частоте возникновения:

• очень часто: более чем у 1 из 10 пролеченных
• часто: менее чем у 1 из 10, но более чем у 1 из 100 пролеченных
• нечасто: менее чем у 1 из 100, но более чем у 1 из 1000 пролеченных
• редко: менее чем у 1 из 1000, но более чем у 1 из 10 000 пролеченных
• очень редко: менее чем у 1 из 10 000 пролеченных, включая единичные случаи

- Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

• Очень часто:
  • незначительные примеси крови в моче (микрогематурия)
  • кровоточивость десен.
• Часто:
  • носовые кровотечения
  • кровоподтеки (гематомы) после травм и кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
• Нечасто:
  • кровоизлияния в мышцы или суставы, а также кровоизлияния в сетчатку.
  • Угрожающие жизни кровотечения, например в области спинного мозга, головного мозга, надпочечников, поджелудочной железы, перикарда, плевральной полости (пространство, окружающее легкие), перитонеальной полости
    (брюшной полости), забрюшинного пространства (пространство позади заднего листка брюшины);
  • «антикоагулянтный живот» (кровоизлияние в стенку кишечника)
  • кровотечения из желудочно-кишечного тракта. В зависимости от локализации или объема кровотечение в очень редких случаях может представлять угрозу для жизни или оставлять остаточные явления, такие как параличи вследствие повреждения нервов.
  • Жгучие боли с одновременным изменением окраски больших пальцев ног (синдром «пурпурных пальцев стоп» [purple toes]").
  • Антикоагулянтная терапия может приводить к повышенному высвобождению материала из атероматозных бляшек и повышать риск осложнений вследствие системной микроэмболизации кристаллами холестерина, включая синдром «пурпурных пальцев стоп» (purple toes syndrome)". При наблюдении подобных явлений рекомендуется прекращение терапии фенпрокумоном.
• Редко:
  • точечные кровоизлияния на коже (пурпура). В этом случае в рамках дифференциальной диагностики следует рассмотреть снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопению) или аллергическое воспалительное заболевание кровеносных сосудов (васкулит).
• Очень редко:
  • компрессионный синдром бедренного нерва вследствие забрюшинного кровоизлияния
  • отмирание небольших участков кожи с кровоизлиянием (геморрагические некрозы кожи, инфаркты кожи), которое в ряде случаев приводило к смерти или стойкой инвалидности. Была описана связь с определенным ранее существовавшим заболеванием системы свертывания крови (дефицитом протеина C или его кофактора протеина S). По всей видимости, некрозы сопровождаются местными тромбозами, возникновение которых проявляется через несколько дней после начала антикоагулянтной терапии. При подозрении, что подобные изменения кожи вызваны данным лекарственным средством, его необходимо отменить и (при необходимости после введения витамина K1) рассмотреть вопрос о лечении гепарином.
  • Путем тщательной диагностики следует исключить возможные основные заболевания, которые могли бы сопровождаться некрозами кожи.

- Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

• Нечасто:
  • тошнота
  • потеря аппетита
  • рвота
  • диарея
  • кожная сыпь с зудом и без зуда (дерматит, крапивница, экзантемы, кожный зуд).

- Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

• Нечасто:
  • преходящее выпадение волос (обратимая диффузная алопеция).
  • Аллергические кожные реакции могут возникать во время лечения.

- Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

• Часто:
  • воспаления печени с желтухой или без нее.
  • Поэтому в рамках медицинского наблюдения рекомендуются регулярные исследования функции печени.
• Очень редко:
  • тяжелые заболевания печени (поражения паренхимы печени, холестатический гепатоз)
  • Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы, соединительной ткани и костей
  • При длительном лечении сообщалось об убыли костной ткани (остеопении)

- Меры противодействия
При возникновении кровотечений или других признаков передозировки необходимо немедленно обратиться к врачу. Следует стремиться к быстрому снижению значения МНО.

- Пожалуйста, сообщите вашему врачу или фармацевту, если любое из перечисленных побочных действий существенно ухудшает ваше самочувствие или если вы заметили побочные действия, которые не указаны.

Лекарственное средство нельзя принимать
- если у вас гиперчувствительность (аллергия) к фенпрокумону или любому из других компонентов лекарственного средства
- если у вас имеются заболевания, сопровождающиеся повышенной готовностью к кровотечениям, например заболевания с патологической наклонностью к кровотечениям различного генеза (геморрагические диатезы, например выраженное уменьшение количества тромбоцитов [тяжелая тромбоцитопения]); тяжелые заболевания печени (поражения паренхимы печени); тяжелое ограничение функции почек (манифестная почечная недостаточность)
- если у вас имеются заболевания, при которых существует повреждение или подозрение на повреждение сосудистой системы, например язвы в желудочно-кишечном тракте; ограниченное расширение артериальных кровеносных сосудов (расслаивающая аневризма аорты, аневризма артерий головного мозга); инсульт (апоплексия); травмы или хирургические вмешательства на центральной нервной системе (головной мозг, спинной мозг); операции на глазах; заболевания сетчатки (ретинопатии) с риском кровоизлияния, распространенный атеросклероз сосудов, вызванное возбудителями воспаление внутренней оболочки сердца (подострый инфекционный эндокардит [floride Endocarditis lenta]); воспаление сердечной сумки (перикардит)
- если вы страдаете туберкулезом легких с образованием полостей (кавернозный туберкулез легких)
- после операций на мочевыводящих путях (урологических операций), пока видна кровь в моче (макрогематурия)
- если у вас имеются обширные открытые раны (в том числе после хирургических вмешательств)
- при угрожающем выкидыше (abortus imminens)
- если вы страдаете фиксированной и не поддающейся терапии (рефрактерной к лечению) артериальной гипертензией (> 200/105 мм рт. ст.)
- если вы беременны (исключение: абсолютная необходимость подавления свертывания крови при жизнеугрожающей непереносимости гепарина)

- Фенпрокумон нельзя принимать во время беременности, так как он проникает через плаценту и, таким образом, существует опасность кровоизлияний у плода (фетальных геморрагий).

- Кроме того, применение во время беременности сопряжено с повышенным риском пороков развития (фетальный варфариновый синдром или варфариновая эмбриопатия).

- Наступление беременности во время терапии фенпрокумоном и на протяжении 3 месяцев после окончания приема должно быть надежно предотвращено.

- В период грудного вскармливания принимать лекарственное средство не следует. Фенпрокумон переходит в грудное молоко, в единичных случаях нельзя исключить усиление склонности к кровотечениям у грудного ребенка (физиологическую гипопротромбинемию у детей).

- Если применение в период грудного вскармливания неизбежно, грудные дети женщин, получающих терапию фенпрокумоном, должны получать витамин K1.

- Требуется особая осторожность при приеме лекарственного средства

• если у вас имеются камни в почках (нефролитиаз)
• при судорожных состояниях
• при хроническом алкоголизме
• при недостаточной приверженности пациента лечению (комплаентности)
• если вы кормите грудью

- У всех пациентов с повышенным артериальным давлением из-за повышенного риска тяжелых кровотечений показания к подавлению свертывания крови должны определяться с особо тщательным взвешиванием пользы и риска.

- Особенно тщательное наблюдение за лечением фенпрокумоном (его дозированием) показано в тех случаях, когда лекарственное средство применяется после операций, при которых имеется повышенная опасность как тромбозов, так и кровотечений (например, удаление части легкого [резекции легкого], операции на мочеполовых органах, желудке и желчевыводящих путях), кроме того, при тяжелом заболевании сердца (декомпенсированной сердечной недостаточности), атеросклерозе кровеносных сосудов, высоком артериальном давлении, легком заболевании печени (гепатопатии), воспалительном заболевании сосудов (васкулите), а также тяжелом сахарном диабете.

- При определенных заболеваниях почек (нефротическом синдроме) действие лекарственного средства снижено (повышенное выведение действующего вещества, связанного с белком плазмы [альбумином]).

- Введение в мышцу (внутримышечная инъекция) во время лечения фенпрокумоном выполняться не должно из-за опасности массивных кровоизлияний в мускулатуру. При введении под кожу (подкожной инъекции) риск кровоизлияний значительно ниже, введение в кровеносный сосуд (внутривенная инъекция) может выполняться без опасений.

- Во время лечения фенпрокумоном следует воздерживаться от люмбальных пункций (пункций спинномозгового канала) и регионарной анестезии вблизи спинного мозга, а также от других диагностических или терапевтических мероприятий с вероятностью неконтролируемых кровотечений. Без устранения (антагонизирования) противосвертывающего действия ангиографии (визуализации кровеносных сосудов после предварительного введения контрастных средств) во время лечения данным лекарственным средством проводиться не должны. У пациентов, которым выполняются инвазивные диагностические вмешательства, следует взвешивать соотношение «польза-риск» между риском кровотечения и повторным образованием кровяных сгустков (ретромбозом).

- Меры контроля: регулярный контроль действия фенпрокумона путем определения тромбопластинового времени (показателя коагуляции) является обязательным. Свертывание крови обязательно должно контролироваться перед началом лечения. В первые дни лечения показан частый контроль (каждые 1-2 дня). У стабильно компенсированных пациентов более длительные интервалы между проверками обычно достаточны (однако не реже чем регулярно каждые 3-4 недели), если отсутствуют резкие изменения в сопутствующей медикаментозной терапии (дополнительных лекарственных средствах), привычках питания или общем состоянии (например, лихорадка).

- После травм, например в результате несчастного случая, существует повышенная опасность кровотечения. Поэтому избегайте деятельности, которая легко может привести к несчастным случаям или травмам.

- Своевременно проинформируйте лечащего врача или стоматолога перед запланированными вмешательствами о приеме лекарственного средства, чтобы путем отмены лекарственного средства или снижения дозы были достигнуты адекватные показатели свертывания крови для предотвращения повышенной опасности кровотечения.

- После прекращения лечения фенпрокумоном требуется 7-10 дней и более, прежде чем показатели свертывания нормализуются.

- Противосвертывающее действие фенпрокумона начинается с латентным периодом около 36-72 часов. Если требуется быстрое угнетение свертывания крови, терапию необходимо начинать с гепарина.

- Менструальное кровотечение может усиливаться и удлиняться, однако это не является противопоказанием к применению лекарственного средства. При необычно сильных и чрезмерно длительных кровотечениях или прорывных кровотечениях следует обратиться к гинекологу для исключения органического повреждения.

- При резком изменении привычек питания при одновременном лечении другими медикаментами или приеме витамин K-содержащих препаратов, а также при временно или сопутствующе существующих заболеваниях (например, заболеваниях печени, сердечной недостаточности) возможно изменение эффективности фенпрокумона. В этих случаях вам следует чаще контролировать показатели свертывания крови.

- Во время лечения лекарственным средством вам не следует применять фенилбутазон и его аналоги.

- Острое употребление алкоголя усиливает действие пероральных противосвертывающих средств. При привычном потреблении алкоголя противосвертывающее действие лекарственного средства может быть снижено; при хроническом потреблении алкоголя и нарушении функции печени, однако, также может наступить усиление действия.

- Пациентам, получающим лечение фенпрокумоном амбулаторно, врач должен выдать удостоверение, из которого очевидно проведение противосвертывающей терапии.

- Это удостоверение вы должны всегда иметь при себе и предъявлять при каждом посещении врача и стоматолога.

- У пациентов, получающих лечение данным лекарственным средством, путем тщательной диагностики следует исключить возможные основные заболевания, которые могли бы сопровождаться некрозами кожи.

- Дети: достаточных данных о дозировании у детей младше 14 лет не имеется.

- Пожилые люди: у пациентов старше 60 лет, особенно у женщин этой возрастной группы, может потребоваться снижение дозы.

- Указаний на то, что фенпрокумон нарушает способность к вождению автотранспорта и координацию движений, не имеется.

- Хранить лекарственное средство в недоступном для детей месте.