Categoria farmacoterapeutica

ACE-inibitori.

Principi attivi

Ramipril.

Eccipienti

Ipromellosa; amido di mais pregelatinizzato; cellulosa microcristallina; sodio stearilfumarato; ossido di ferro giallo E172 (solo in cpr 2,5mg); ossido di ferro rosso E172 (solo in cpr 5 mg).

Indicazioni

Trattamento dell'ipertensione. Prevenzione cardiovascolare: riduzione dalla morbilita' e mortalita' cardiovascolare in pazienti con: patologie cardiovascolari aterotrombotiche conclamate (pregresse patologie coronariche o ictus, o patologie vascolari) o diabete con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Trattamento delle patologie renali: nefropatia glomerulare diabetica incipiente, definita dalla presenza di microalbuminuria; nefropatia glomerulare diabetica conclamata, definita da macroproteinuria in pazienti con almeno un fattore di rischio cardiovascolare; nefropatia glomerulare non diabetica conclamata definitada macroproteinuria >= 3 g/die. Trattamento dell'insufficienza cardia ca sintomatica. Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto: riduzione della mortalita' dopo la fase acuta dell'infarto miocardico in pazienti con segni clinici di insufficienza cardiaca quando iniziato dopo 48 ore dall'insorgenza dell'infarto miocardico acuto.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo, ad uno dei qualsiasi eccipienti o ad altri ACE-inibitori (inibitore dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina). Riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE inibitori o AIIRAs). Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente. Stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante. Secondo e terzo trimestre di gravidanza. Pazienti con ipotensione o emodinamicamente instabili.

Posologia

Uso orale. Si raccomanda di assumere il farmaco ogni giorno alla stessa ora. Puo' essere assunto prima, durante o dopo i pasti, perche' l'assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilita'. Deve essere deglutito con un liquido e non deve essere masticato o sbriciolato. ADULTI. Dopo l'inizio del trattamento si puo' verificare ipotensione; questa e' piu' probabile in pazienti trattati contemporaneamente con diuretico; e' raccomandata quindi cautela in quanto possono presentare deplezione di volume plasmatico e/o di sali. Il diuretico dovrebbe essere sospeso, se possibile, 2 o 3 giorni prima dell'inizio della terapia. Nei pazienti ipertesi nei quali il diuretico non e' stato sospeso la terapia deve essere iniziata con la dose 1,25 mg. Si devono monitorare la funzione renale e il potassio sierico. Il dosaggio successivo deve essere aggiustato in base al valore di pressione arteriosa che si vuoleraggiungere.

Ipertensione: puo' essere usato in monoterapia o in co mbinazione con altre classi di farmaci antipertensivi; deve essere iniziato gradualmente, con una dose iniziale raccomandata di 2,5 mg al giorno. Pazienti con una iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono presentare un calo eccessivo della pressione arteriosa dopo l'assunzione della dose iniziale. Per questi pazienti si raccomanda una dose iniziale di 1,25 mg, e che l'inizio del trattamento avvenga sotto il controllo. Titolazione e dose di mantenimento: la dose puo' essere raddoppiata ad intervalli di 2-4 settimane in modo da raggiungere progressivamente il valore di pressione arteriosa richiesto;la dose massima e' di 10 mg al giorno. La dose viene di solito assunt a in monosomministrazione giornaliera.

Prevenzione cardiovascolare: 2,5 mg una volta al giorno. Il dosaggio deve essere gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del trincio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose dopo una o due settimane di trattamento e - dopo ulteriori due o tre settimane - di incrementarla fino al raggiungimento della dose target di mantenimento di 10 mg una volta al giorno.

Trattamento delle patologie renali in pazienti con diabete e microalbuminuria: 1,25 mg una volta al giorno. Il dosaggio deve esser gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e dopo ulteriori due settimane a 5 mg.

Trattamento delle patologie renali in pazienti con diabete ed almeno un fattore di rischio cardiovascolare: 2,5 mg una volta al giorno. Il dosaggio deve esser gradualmente incrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del principio attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 5 mg dopo una o due settimane e quindi a 10 mg dopo ulteriori due o tre settimane. La dose giornaliera target e' 10 mg.

Trattamento delle patologie renali in pazienti con nefropatia non diabetica, definita da macroproteinuria >=3g/die: 1,25 mg una volta al giorno. Il dosaggio deve esser gradualmenteincrementato nel paziente sulla base della tollerabilita' del princip io attivo. Si raccomanda di raddoppiare la dose singola giornaliera a 2,5 mg dopo due settimane e quindi a 5 mg dopo ulteriori due settimane.

Insufficienza cardiaca sintomatica in pazienti stabilizzati con diuretica: 1,25 mg al giorno. Il prodotto eve essere titolato mediante il raddoppio della dose ogni una o due settimane fino ad una dose massima giornaliera di 10 mg. Sono preferibili due somministrazioni al giorno.

Prevenzione secondaria in pazienti con progresso infarto miocardico acuto e con insufficienza cardiaca: dopo 48 ore dall'infarto del miocardio, in pazienti clinicamente ed emodinamicamente stabili, la dose iniziale e' 2,5 mg due volte al giorno per tre giorni. Se la dose iniziale da 2,5 mg non e' tollerata, deve essere somministrata una dose da 1,25 mg due volte al giorno per due giorni prima di aumentare a 2,5mg e a 5 mg due volte al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto. L a dose giornaliera e' successivamente aumentata raddoppiando ad intervalli da uno a tre giorni fino alla dose di mantenimento di 5 mg due volte al giorno. Quando possibile, la dose di mantenimento viene suddivisa in due somministrazioni al giorno. Se la dose non puo' essere aumentata a 2,5 mg due volte al giorno il trattamento deve essere interrotto. Non esiste ancora un'esperienza sufficiente nel trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca grave (NYHA IV) immediatamente dopo infarto del miocardio. Se si decide di trattare questi pazienti si raccomanda di iniziare la terapia con una dose da 1,25 mg una volta al giorno e di esercitare particolare cautela in ogni incremento di dose.

Popolazioni particolari. La dose giornaliera in pazienti con insufficienza renale deve essere basata sulla clearance della creatinina. Se questo e' >= 60 ml/min, non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die) e la dose massima e' di 10 mg. Se e' compresa tra 30-60 ml/min non e' necessario aggiustare la dose iniziale (2,5 mg/die) e la dose massima giornaliera e' 5 mg. Se e' compresa tra 10-30 ml/min, la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' 5 mg. In pazienti ipertesi in emodialisi ramipril e' scarsamente dializzabile la dose iniziale e' 1,25 mg/die e la dose massima giornaliera e' di 5 mg;la specialita' medicinale deve essere somministrata poche ore dopo l' effettuazione della dialisi. Nei pazienti con insufficienza epatica iltrattamento deve essere iniziato solo sotto controllo e la dose massi ma giornaliera e' 2,5 mg. Anziani: la dose iniziale deve essere la piu' bassa e la successiva titolazione deve essere molto graduale a causadella maggiore probabilita' di effetti indesiderati in particolare in pazienti molto anziani o debilitati. Deve essere presa in considerazi one una dose iniziale ridotta di ramipril di 1,25 mg. Non e' raccomandato in bambini e adolescenti sotto i 18 anni di eta'.

Conservazione

Conservare a temperatura non superiore a 25 gradi C.

Avvertenze

La terapia non deve essere iniziata durante la gravidanza. I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuro della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all'ACE inibizione, specialmente quando l'ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed e' necessario il monitoraggio della pressione. In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico). In pazienti a rischio di ischemica cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta, la fase iniziale del trattamento richiede un attendo controllo. Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina come ramipril un giorno prima dell'intervento chirurgico. La funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienti con insufficienza renale e' richiesto un monitoraggio particolarmente attendo. C'e' il rischio di un danneggiamento della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril; in tal caso interrompere la terapia. La probabilita' e la gravita' di reazioni anafilatticheo anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o di altr i allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori; prima della desensibilizzazione considerare una temporanea sospensione del farmaco. Iperkaliemia e' stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori. Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, cosi' come trombocitopenia e anemia, ed e' stata inoltre riportatadepressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l'individuazione di una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio piu' frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalita' renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (ad es. lupuseritematoso o sclerodermia) e in quelli trattati con farmaci che poss ono causare alterazioni del quadro ematico. Gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Ramipril puo' essere meno efficace nell'abbassare la pressione nelle popolazioni nere, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza nelle popolazioni nere di ipertensione a basso livello di renina. E' stata riportata tosse, tipicamente non produttiva, persistentee che si risolve con l'interruzione della terapia.

Interazioni

Trattamenti extracorporei che portano al contatto il sangue con superfici con carica negativa quali dialisi od emofiltrazione con membrane ad alto flusso (es. membrane poliacrilonitriliche) oppure aferesi dellelipoproteine a bassa densita' per mezzo di destrano solfato sono cont roindicati a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se e' richiesto questo tipo di trattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi differenti o una classe di antipertensivi differente. Sali di potassio,eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli di potassionel sangue (inclusi gli antagonisti dell'Angiotensina II, trimetoprim , tacrolimus, ciclosporina): puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto un monitoraggio attento dei livelli sierici del potassio: Farmaci antipertensivi (es. diuretici) ed altri farmaci a potenziale effetto antipertensivo (es. nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, assunzione di alcool, baclofene, alfuzosina, doxazosina, pranzosina, tamsulosina, terazosina): si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione. Vasopressori simpaticomimetici ed altresostanze (es. isoproterenolo, dobutamide, dopamide, adrenalina) che p ossono ridurre l'effetto antipertensivo del prodotto: si raccomanda ilmonitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppresso ri, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumentato rischio di reazioni ematologiche. Sali di litio: l'escrezione di litio puo' essere ridotta dagli ACE-inibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di litio devono essere controllati. Antidiabetici inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Pertanto si raccomanda uno stretto controllo della glicemia. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico: quando ACE inibitori sono somministrati simultaneamente con farmaci anti-infiammatori non steroidei (es. inibitori selettivi della Cox2, acido acetil salicilico a partire da 325 mg/die e FANS non selettivi), si puo' verificare un'attenuazione dell'effetto anti-ipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta ed aumento dei livelli del potassio sierico specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante.

Effetti indesiderati

Patologie cardiache. Non comune (>=1/1.000, <1/100): ischemica miocardica quale angina pectoris o infarto del miocardio, tachicardia, aritmia,palpitazioni, edema periferico. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: eosinofilia; diminuizione del numero dei globuli bianchi (quale neutropenia o agranulocitosi), diminuizione del numero dei globuli rossi, diminuizione della concentrazione di emoglobina, diminuizione del numero delle piastrine. Raro (>=1/10.000, <1/1.000): depressione del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica. Patologie del sistema nervoso. Comune (>=1/100, <1/10): cefalea, capogiri. Non comune: vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia. Raro: tremore, disordinidell'equilibrio. Non nota: ischemica cerebrale quale ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazioni delle capacita' psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia. Patologie dell'occhio. Non comune: disturbi della vista inclusa visione offuscata. Raro: congiuntivite. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Raro: danni all'udito, tinnito. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tossesecca non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea. Non comune: bronc ospasmo o incluso aggravamento dell'asma, congestione nasale. Patologie gastrointestinali. Comune: infiammazione gastrointestinale, disturbidella digestione, disturbi addominali, dispepsia, diarrea, nausea, vo mito. Non comune: pancreatite (con gli ACE inibitori sono stati riportati molto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi epatici, angioedema del piccolo intestino, dolore nella parte alta dell'addome quale gastrite, stipsi, secchezza delle fauci. Raro: glossite. Non nota: afte, stomatiti. Patologie renali e urinarie. Non comune: danno renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, peggioramento di proteinuria preesistente, aumento dell'azotemia, aumento della creatininemia. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: rash in particolare maculopapulare. Non comune: angioedema; in casi veramente eccezionali, l'ostruzione delle vie aeree dovuta all'angioedema puo' avere esito fatale; prurito, iperidrosi. Raro: dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi. Molto raro (<1/10.000): fotosensibilizzazioni. Non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite psoriasiforme, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, alopecia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: spasmi muscolari, mialgia. Non comune: astralgia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: aumento della kaliemia. Non comune: anoressia, diminuizione dell'appetito. Non nota: diminuizione della sodiemia. Patologie vascolari. Comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope. Non comune: vampate. Raro: stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite. Non nota: fenomeno diRaynaud. Patologie sistemiche condizioni relative alla sede di sommin istrazione. Comune: dolore al petto, affaticamento. Non comune: piressia. Raro: astemia. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpi antinucleo. Patologie epatobiliari. Non comune: aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata. Raro: ittero colestatico, danno epatocellulare. Non nota: insufficienza epatica acuta, epatite colestatica o citolitica (l'esito fatale e' stato molto eccezionale). Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido. Non nota: ginecomastia. Disturbi psichiatrici. Non comune: umore depresso, ansieta', nervosismo, irritabilita', disturbi del sonno inclusa sonnolenza. Raro: stato confusionale. Non nota: disturbi dell'attenzione.

Gravidanza e allattamento

Non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato durante il secondo ed il terzo. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento deve essere immediatamente interrottoe, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori/Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsiun'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanz a, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l'ipotensione, oliguria e l'iperkaliemia. Poiche' le informazioni sull'uso di ramipril durante l'allattamento sono insufficienti, ramipril non e' raccomandatoed e' preferibile ricorrere a trattamenti alternativi con profilo di sicurezza meglio stabilito durante l'allattamento, specialmente quandosi allatta un neonato o un neonato pretermine.