Categoria farmacoterapeutica

Antimicotico per uso sistemico, derivato triazolici.

Indicazioni

Adulti. Trattamento delle micosi causate da Candida, Cryptococci e da altri lieviti sensibili, in particolare: candidosi sistemiche (incluse infezioni profonde disseminate e peritoniti); candidosi gravi delle mucose (incluse candidosi orofaringea, candidosi esofagea e candidosi broncopolmonare non invasiva), quando non e' possibile il trattamento orale; meningite criptococcica negli adulti; profilassi di infezioni profonde da Candida (soprattutto da Candida albicans) in pazienti con neutropenia causata da trapianto di midollo osseo. Prendere in considerazione le linee guida ufficiali relative all'uso appropriato di agenti antifungini. Prima di iniziare il trattamento devono essere prelevati alcuni campioni per le analisi microbiologiche e deve essere di seguito confermata l'appropriatezza della terapia. Bambini e Adolescenti. Trattamento di micosi causate da Candida e da altri lieviti sensibili, in particolare: candidosi sistemiche (incluse infezioni profonde disseminate e peritoniti); candidosi gravi delle mucose (incluse candidosi orofaringea, candidosi esofagea e candidosi broncopolmonare non invasiva) quando non e' possibile il trattamento orale. Prendere in considerazione le linee guida ufficiali relative all'uso appropriato di agenti antifungini. Prima di iniziare il trattamento devono essere prelevati alcuni campioni per le analisi microbiologiche e deve essere di seguito confermata l'appropriatezza della terapia.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' nota al fluconazolo, ad altri derivati azolici, o ad uno qualsiasi degli eccipienti. In concomitanza a qualsiasi farmaco che prolunghi l'intervallo QT e che sia metabolizzato dal CYP3A4, fra cui cisapride, astemizolo, terfenadina, pimozide e chinidina.

Posologia

Il trattamento con il fluconazolo deve essere iniziato da un medico esperto nel trattamento delle infezioni fungine invasive. Un periodo di trattamento inadeguato puo' portare alla recidiva dell'infezione attiva. Il fluconazolo e' disponibile anche come terapia orale. Il paziente deve passare da una somministrazione per via endovenosa a una per via orale non appena sia possibile. Non e' necessario cambiare la dose giornaliera di fluconazolo quando si passa da una somministrazione endovenosa a una orale. ADULTI. Il trattamento con fluconazolo deve essere iniziato da un medico esperto nel trattamento delle infezioni fungine invasive.

Candidemia, candidosi disseminate e altre forme di infezioni invasive da Candida: la dose iniziale raccomandata e' 400-800 mg e successivamente 200-400 mg, la durata del trattamento dipende dalla risposta clinica. La scelta della dose deve tenere in considerazione l'andamento della resistenza locale al fluconazolo; dove la sensibilita' dell'agente patogeno non e' stata ancora stabilita, inizialmente si deve considerare la dose piu' elevata. Nella maggior parte dei casi e' preferibile una dose di carico pari a 800 mg il primo giorno seguita da 400 mg al giorno in seguito.

Candiduria: la dose iniziale raccomandata e' 100 mg e successivamente 100 mg per una durata di 14-30 giorni.

Candidosi grave delle mucose: usare solo quando la somministrazione orale non e' possibile.

Candidosi Orofaringea: la dose iniziale raccomandata e' 100 mg e successivamente 100 mg per una durata di 7-14 giorni. In alcuni casi e' richiesta una dose giornaliera superiore ai 100 mg e il trattamento puo' essere prolungato.

Altre infezioni delle mucose da Candida (ad eccezione delle candidosi genitali): la dose iniziale raccomandata e' 100 mg e successivamente 100 mg per una durata di 14-30 giorni. La durata del trattamento di mantenimento nei pazienti affetti da AIDS deve essere valutata a confronto dall'aumentato rischio di resistenza al fluconazolo.

Trattamento delle meningiti criptococciche. Terapia iniziale: la dose iniziale raccomandata e' 400 mg e successivamente 200-400 mg generalmente per 6-8 settimane, la durata del trattamento dipende dalla risposta clinica e micologica. Prevenzione di recidive in pazienti affetti da AIDS: successivamente si consigliano 200 mg. La durata del trattamento di mantenimento in pazienti affetti da AIDS deve essere valutata a confronto dall'aumentato rischio di resistenza al fluconazolo; puo' essere necessario somministrare il farmaco per tutta la vita.

Profilassi delle infezioni profonde da Candida in pazienti con neutropenia causata da trapianto di midollo osseo: inizialmente si raccomandano 400 mg da mantenere anche nelle dosi successive. La somministrazione di fluconazolo deve iniziare diversi giorni prima della prevista insorgenza della neutropenia, e continuare per sette giorni dopo che la conta dei neutrofili e' salita sopra le 1000 cellule per mm3. USO PEDIATRICO. Non deve essere usato in bambini e adolescenti sotto i 16 anni di eta' a meno che non esistano alternative terapeutiche perche' la sicurezza e l'efficacia non sono state sufficientemente dimostrate. A causa di una eliminazione piu' lenta nei neonati, l'intervallo tra le somministrazioni e' aumentato. Pazienti pediatrici trattati per via endovenosa. Neonati 2 settimane o meno: per tutte le indicazioni 6-12 mg/kg ogni 72 ore; non si deve eccedere la dose massima di 12 mg/kg ogni 72 ore nei bambini nelle prime 2 settimane di vita. Neonati 3-4 settimane: per tutte le indicazioni 6-12 mg/kg ogni 48 ore; non si deve eccedere i 12 mg/kg ogni 48 ore per i bambini tra le 3 e le 4 settimane di vita. Per bambini fino a 5 anni la dose massima giornaliera non deve essere superiore ai 400 mg al giorno. Bambini dalle 4 settimane in su. Candidosi sistemiche: 6-12 mg/kg/giorno. Candidosi delle mucose: 3 mg/kg/giorno, il primo giorno puo' essere somministrata una dose di carico di 6 mg/kg in modo da raggiungere piu' rapidamente lo stato stazionario. FUNZIONE RENALE COMPROMESSA. Il fluconazolo viene escreto principalmente nell'urina in forma immodificata. Non e' richiesta una modifica nel trattamento con dose singola. Nei pazienti con funzione renale compromessa, si inizia il trattamento con una dose di carico di 100-400 mg. La farmacocinetica del fluconazolo non e' stata studiata nei bambini con insufficienza renale. Modifica della dose dopo la dose iniziale per pazienti con funzione renale compromessa. Clearance della creatinina > 50 (ml/min): normale regime posologico (100%). Clearance della creatinina 11-50 (ml/min): meta' della normale dose quotidiana (50%). Pazienzi dializzati: una dose dopo ciascuna seduta di dialisi. Possono rendersi necessarie delle modifiche degli schemi posologici in caso di uso concomitante di rifampicina o idroclorotiazide. Il farmaco e' solo per uso endovenoso. Il fluconazolo e' sciolto in una soluzione salina isotonica, con un contenuto elettrolitico di Na+ pari a 154 mmoli e di Cl- pari a 154 mmoli per 1000 ml, e puo' essere somministrato direttamente come infusione. La velocita' di infusione non deve essere superiore a 20 mg (10 ml)/ minuto per gli adulti. Per i bambini, e' raccomandata una velocita' di infusione non superiore a 10 mg (5 ml)/ minuto. Per i neonati prematuri l'infusione deve durare almeno 15 minuti. In pazienti che richiedono restrizioni di sodio o liquidi, bisogna tenere presente la velocita' di somministrazione perche' il fluconazolo e' in soluzione salina; l'infusione deve durare piu' a lungo.

Avvertenze

Ci sono alcune evidenze che in qualche paziente con meningite criptococcica la risposta micologica durante il trattamento con fluconazolo possa essere piu' lenta in paragone al trattamento con amfotericina B in associazione con flucitosina. In alcuni pazienti, in particolare quelli affetti da gravi disturbi sottostanti quali AIDS e cancro, sono state osservate delle anomalie nei risultati dei test sulla funzionalita' ematologica, epatica, renale e su altre funzioni biochimiche durante il trattamento con fluconazolo, ma la significativita' clinica e la relazione con il trattamento sono incerte. I pazienti che sviluppano test anomali della funzione epatica durante la terapia con fluconazolo devono essere monitorati verificando eventuali segni di sviluppo di una piu' grave lesione epatica; il trattamento deve essere interrotto se si sviluppano segni clinici o sintomi compatibili con la malattia epatica nel corso del trattamento. In rari casi, e' stata riportata grave epatotossicita', inclusa la morte, in particolare in pazienti affetti da gravi patologie sottostanti. I pazienti che sviluppano valori anomali nei test della funzione epatica o aumenti significativi dei livelli originariamente anormali durante il trattamento devono essere strettamente controllati. I benefici del trattamento devono essere valutati rispetto ai rischi di sviluppare gravi danni epatici se la terapia e' prolungata in pazienti i cui valori enzimatici epatici aumentano durante la terapia. Nella maggior parte dei casi la tossicita' epatica si e' dimostrata reversibile alla sospensione del trattamento. La dose di fluconazolo deve essere ridotta quando la clearance della creatinina del paziente e' inferiore a 50 ml/min. Alcuni azoli sono stati associati al prolungamento dell'intervallo QT che si e' tradotto in grave aritmia cardiaca. Sono stati segnalati rari casi di torsioni di punta durante il trattamento con fluconazolo. Deve essere usato con cautela in pazienti che presentano condizioni potenzialmente proaritmiche quali: prolungamento del QT congenito o documentatamente acquisito; cardiomiopatia, in particolare quando e' presente una insufficienza cardiaca; bradicardia clinicamente significativa (compresa la bradicardia sinusale); aritmie sintomatiche esistenti; trattamento concomitante con agenti antiaritmici di Classe IA o Classe III di cui sia noto l'effetto di prolungare l'intervallo QT. Il paziente deve essere strettamente controllato incluso il monitoraggio con ECG; trattamento concomitante non metabolizzato dal CYP3A4, ma di cui sia noto l'effetto di prolungare l'intervallo QT. L'alofantrina e' in grado di prolungare l'intervallo QTc alle dosi terapeutiche consigliate ed e' un substrato del CYP3A4. Disturbi elettrolitici come la ipokaliemia, la ipomagnesiemia e la ipocalcemia devono essere corretti prima di iniziare il trattamento. I pazienti hanno raramente sviluppato reazioni cutanee esfoliative tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica. Se i pazienti con infezioni micotiche invasive sistemiche sviluppano un'eruzione cutanea, devono essere attentamente monitorati ed il trattamento con il fluconazolo deve essere sospeso se si manifestano lesioni bollose o un eritema multiforme. Sono stati segnalati casi rari di anafilassi e reazioni anafilattiche. Nelle donne in eta' fertile si consiglia di prendere in considerazione delle misure contraccettive appropriate qualora sia indicato un trattamento a lungo termine. Le seguenti concentrazioni di sodio vanno tenute in considerazione per le persone che osservino una dieta con controllo del sodio (basso tenore di sodio) o con restrizione di liquidi: 50 ml contengono 7,7 mmol (177 mg) di sodio; 100 ml contengono 15,4 mmol (354 mg) di sodio; 200 ml contengono 30,8 mmol (709 mg) di sodio.

Interazioni

Astemizolo: puo' determinare il prolungamento dell'intervallo QT, grave aritmia ventricolare, torsioni di punta e arresto cardiaco. Cisapride: sono stati riportati effetti cardiaci comprese torsioni di punta. Terfenadina (con una dose di fluconazolo pari o superiore a 400 mg, substrato del CYP3A4): gravi episodi di disritmia cardiaca successivi al prolungamento dell'intervallo QTc. Idroclorotiazide: le concentrazioni plasmatiche del fluconazolo aumentano del 40%. Rifampicina: diminuzione del 25% dell'AUC e del 20% dell'emivita del fluconazolo. Il fluconazolo e' un potente inibitore del citocromo P450 (CYP) isoenzima 2C9 e un inibitore moderato del CYP3A4. Esiste un rischio di un aumento delle concentrazioni plasmatiche di altri farmaci metabolizzati dal CYP2C9 o CYP3A4 (per es. alcaloidi della segale cornuta e chinidina) se sono cosomministrati con il fluconazolo. La co-somministrazione endovenosa del fluconazolo 400 mg e dell'alfentanil 20 microgrammi/kg in volontari ha causato un aumento dell'AUC10 dell'alfentanil di circa due volte e una diminuzione della clearance del 55%, probabilmente come conseguenza dell'inibizione del CYP3A4. Amitriptilina: aumentato delle sue concentrazioni e della tossicita' da triciclici; la co-somministrazione ha provocato un aumento dei livelli di nortriptilina. L'assunzione concomitante di fluconazolo durante il trattamento con warfarin prolunga il tempo di protrombina fino a due volte il valore originario. Farmaci antiretrovirali: aumento dei livelli sierici. La cosomministrazione di 400 mg di fluconazolo e di 7,5 mg di midazolam per via orale ha aumentato l'AUC e l'emivita del midazolam rispettivamente di 3,7 e 2,2 volte. Il trattamento concomitante con il fluconazolo ha provocato effetti potenziati e prolungati del triazolam. Vi sono segnalazioni di edema periferico esteso, vertigini, ipotensione, mal di testa, rossore del viso e/o di concentrazioni elevate di calcioantagonisti nel siero che aumentano a seguito della cosomministrazione dell'azolo itraconazolo con felodipina, isradipina o nifedipina; una simile interazione con il fluconazolo e' pertanto possibile. Carbamazepina: aumenti dei livelli sierici. Celecoxib: in uno studio clinico la cosomministrazione giornaliera di 200 mg di fluconazolo e di 200 mg di celecoxib ha aumentato la Cmax e l'AUC del celecoxib rispettivamente del 68% e del 134%. Ciclosporina: 200 mg di fluconazolo al giorno e 2,7 mg/kg/die di ciclosporina ha evidenziato un aumento di 1,8 volte della AUC della ciclosporina e una diminuzione del 55% della clearance. Didanosina: La cosomministrazione di didanosina e fluconazolo non sembra incidere sulla farmacocinetica e sull'azione della didanosina. Puo' essere utile riprogrammare la somministrazione del fluconazolo in modo che esso preceda la somministrazione della didanosina. Alofantrina: la co-somministrazione puo' provocare un prolungamento dell'intervallo QT. Il rischio di miopatia e' aumentato se il fluconazolo viene somministrato in concomitanza con gli inibitori della HMG-CoA riduttasi che sono metabolizzati dal CYP3A4, quali la atorvastatina o la simvastatina, o dal CYP2C9, quale la fluvastatina. Il fluconazolo inibisce la conversione del losartan nel suo metabolita attivo (E-3174), che e' responsabile di una ampia parte dell'antagonismo dei recettori dell'angiotensina II che ha luogo in caso di trattamento con losartan. Metadone: aumenti dell'effetto, incremento medio del 35% nell'AUC del metadone. Contraccettivi orali: non sono emersi effetti rilevanti. Fenitoina: incrementato l'AUC della fenitoina del 75% e la Cmin in misura pari al 128%. I pazienti che hanno ricevuto una terapia a lungo termine con il fluconazolo e il prednisone devono essere attentamente monitorati per rilevare eventuali segni di insufficienza corticosurrenalica quando il trattamento col fluconazolo viene interrotto. Rifabutina: aumento delle concentrazioni della rifabutina nel siero; e' stata inoltre segnalata uveite. E' stato dimostrato che il fluconazolo prolunga l'emivita sierica delle sulfaniluree per via orale. Tacrolimus e sirolimus (substrati del CYP3A4): l'assunzione contemporane aumenta la Cmin del tacrolimus di 1,4 volte e di 3,1 volte rispettivamente; e' stata segnalata tossicita' renale. Teofillina: diminuzione del 18% della clearance plasmatica media della teofillina. Trimetrexato: il fluconazolo puo' inibire il metabolismo del trimetrexato, portando ad un aumento delle concentrazioni di trimetrexato nel plasma. Basi xantiniche, altri farmaci antiepilettici e isoniazide: devono essere eseguiti test di follow up in caso di co-somministrazione. Zidovudina: i valori dell'AUC della zidovudina possono essere incrementati fra il 20% e il 70% con fluconazolo a 200 o 400 mg, probabilmente a seguito della inibizione della conversione in glucuronide. E' stato rilevato rivelato antagonismo fra l'amfotericina B e i derivati azolici. Alcuni case report indicano che il fluconazolo potrebbe potenzialmente indurre il prolungamento dell'intervallo QT determinando grave aritmia cardiaca. Nessuna variazione clinicamente significativa nell'assorbimento del fluconazolo ha luogo dopo la terapia con radiazioni sull'intero corpo associata al trapianto di midollo osseo.

Effetti indesiderati

Frequenze: molto comune (>=1/10), comune (>=1/100 <1/10), non comune (>=1/1000 <1/100), raro (>=1/10000 <1/1000), molto raro (<1/10000) e sconosciuto (non stimabile dai dati a disposizione). Sangue e sistema linfatico. Non comune: anemia. Sistema immunitario. Raro: anafilassi. Psichiatrico. Non comune: insonnia, sonnolenza. Sistema nervoso centrale e periferico. Comune: emicrania; non comune: convulsioni, capogiri, parestesia, tremore, vertigini. Sistema nervoso autonomo. Non comune: secchezza delle fauci, aumento sudorazione. Sensi speciali. Non comune: aberrazione del gusto. Gastrointestinale. Comune: nausea, vomito, dolore addominale, diarrea; non comune: anoressia, stipsi, dispepsia, flatulenza. Epatobiliare. Comune: aumenti clinicamente significativi di AST, ALT e fosfatasi alcalina; non comune: colestasi, danni epatocellulari, itterizia, aumenti clinicamente significativi di bilirubina totale; raro: necrosi epatica. Epidermide e appendici. Comune: eruzione cutanea; non comune: prurito; raro: disturbo esfoliativo cutaneo (sindrome di Stevens-Johnson). Muscoloscheletrico. Non comune: mialgia. Disturbi generali. Non comune: fatica, malessere, astenia, febbre. Inoltre, si sono verificati i seguenti eventi avversi in condizioni in cui un'associazione causale e' incerta (ad esempio in studi aperti, durante l'esperienza post-marketing). Infezione e Infestazione: infezione dovuta a microrganismi resistenti. Patologie del sistema emolinfopoietico: leucopenia, incluse neutropenia e agranulocitosi, trombocitopenia, eosinofilia. Disturbi del sistema immunitario: angioedema, edema facciale, prurito, orticaria. Disturbi del metabolismo e della nutrizione: ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipokaliemia. Patologie del sistema nervoso: attacchi epilettici. Patologie cardiache: intervallo QT prolungato, torsioni di punta. Patologie epatobiliari: insufficienza epatica, epatiti. Patologie della cute e dei tessuti sottocutanei: alopecia, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica).

Gravidanza e allattamento

I dati raccolti non indicano effetti indesiderati sul feto. Sono state registrate segnalazioni di anomalie congenite multiple (fra cui brachicefalia, displasia dell'orecchio, fontanella anteriore gigante, osteocampsia femorale e sinostosi radio-omerale) in bambini le cui madri erano state trattate per 3 mesi o piu' con elevate dosi (da 400 a 800 mg/die) di fluconazolo per curare la coccidioidomicosi; la relazione fra tali effetti e il farmaco non e' ancora chiara. Studi condotti su animali hanno dimostrato effetti teratogeni. Il trattamento in dosi standard e a breve termine non deve essere intrapreso in gravidanza salvo in casi in cui sia chiaramente necessario. In dosi elevate e/o a regimi prolungati non deve essere usato durante la gravidanza salvo in casi in cui sia chiaramente necessario (nel caso di una infezione ad alto rischio di mortalita'). Dati i potenziali effetti teratogeni le donne in eta' riproduttiva devono ricorrere ad una efficace contraccezione durante il trattamento. Il fluconazolo passa attraverso il latte materno a concentrazioni piu' basse di quelle plasmatiche. L'allattamento puo' essere proseguito dopo un uso singolo di una dose standard di 200 mg di fluconazolo o di una dose inferiore. E' sconsigliato a seguito di un uso ripetuto o di elevati dosi.