Categoria farmacoterapeutica

Alcaloidi derivati da piante ed altri prodotti naturalo.

Principi attivi

Etoposide.

Eccipienti

Alcool benzilico (20 mg/ml); alcool etilico 96% (v/v) (260,60 mg/ml); acido citrico anidro; macrogol 300; polisorbato 80.

Indicazioni

L'etoposide e' un farmaco antineoplastico per uso endovenoso. Puo' essere usato in monoterapia o in combinazione con altri agenti oncolitici. I dati disponibili dimostrano che l'etoposide puo' essere impiegato nel carcinoma polmonare a piccole cellule, nei carcinomi del testicolonon seminomatosi resistenti, nella leucemia mielomonocitica e mieloci tica acuta (AML, sottotipo FAB M4 o M5) quale parte della terapia di combinazione dopo fallimento della chemioterapia di induzione.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti; grave disfunzione epatica; grave danno renale (clearance della creatinina <15 ml/min; grave mielosoppressione; iniezione intra-arteriosa o intra-cavitaria; allattamento al seno. L'uso concomitante di vaccinoper la febbre gialla o altri vaccini vivi e' controindicato in pazien ti immunosoppressi.

Posologia

L'etoposide deve essere somministrato unicamente da, o sotto la diretta supervisione di, un medico qualificato esperto nell'uso dei farmaci chemioterapici antineoplastici. Il personale in stato di gravidanza non deve maneggiare gli agenti chemioterapici. Etoposide e' somministrato per infusione endovenosa lenta. Etoposide non deve essere somministrato per infusione endovenosa rapida. L'etoposide concentrato per soluzione per infusione deve essere diluito prima dell'uso. Immediatamente prima della somministrazione, la dose necessaria deve essere diluita in glucosio 5% o soluzione salina per iniezione 0,9%, per ottenere un intervallo di concentrazione da 0,2 a 0,4 mg/ml, di solito non piu' di 0,25 mg/ml per la concentrazione finale. Il farmaco deve poi essere somministrato per infusione endovenosa in un periodo non inferiore a 30 minuti. Precauzioni di somministrazione: e' stata segnalata ipotensione dopo la somministrazione endovenosa rapida. Pertanto si raccomanda che etoposide soluzione sia somministrata in un periodo da 30 a 60 minuti. Tempi di infusione piu' lunghi possono essere necessari in base alla tolleranza del paziente. Come per altri composti potenzialmente tossici, si deve usare cautela nel maneggiare e preparare la soluzione dietoposide. Possono verificarsi reazioni cutanee associate all'esposiz ione accidentale a etoposide. Si raccomanda l'uso di guanti. Se etoposide soluzione viene a contatto con la pelle o le mucose, lavare immediatamente la pelle o la mucosa accuratamente con acqua e sapone. Adulti: 60-120 mg/m^2 e.v. al giorno per 5 giorni successivi. Poiche' etoposide causa mielosoppressione, il ciclo di trattamento non deve essere ripetuto a intervalli con frequenza inferiore a un periodo che va da 10a 20 giorni. Nelle indicazioni non-ematologiche, i cicli non possono essere ripetuti prima che siano trascorsi 21 giorni. Cicli ripetuti con etoposide infusione non devono essere effettuati prima che il quadroematico non sia stato controllato per segni di mielosoppressione e si a ritenuto soddisfacente. In complesso, gli schemi posologici piu' frequentemente usati sono quelli di 100 mg/m^2 per 5 giorni o di 120 mg/m^2 a giorni alterni o nei giorni 1, 3 e 5. Aggiustamenti della dose: il dosaggio deve essere modificato per tenere conto degli effetti mielosoppressori di altri farmaci in combinazione o agli effetti della terapia di raggi X precedente o chemioterapia che possono aver compromessola riserva midollare. I pazienti non devono iniziare un nuovo ciclo d i trattamento con etoposide se la conta dei neutrofili e' inferiore a 1.500 cellule/mm^3 e la conta delle piastrine e' inferiore a 100.000 cellule/mm^3, a meno che non causate da malattia maligna. Dosi successive alla dose iniziale devono essere modificate se si verifica una conta dei neutrofili inferiore a 500 cellule/mm^3 per piu' di 5 giorni o e' associata a febbre o infezione, se si verifica una conta piastrinicainferiore a 25.000 cellule/mm^3, se si sviluppa qualsiasi altra tossi cita' di grado 3 o 4 o se la clearance renale e' minore di 50 ml/min. Si deve prestare particolare attenzione per evitare lo stravaso. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia nei bambini non sono state stabilite. Anziani: non sono necessari aggiustamenti posologici. Insufficienza renale: nei pazienti con insufficienza renale ma con funzione epatica normale, la dose di etoposide deve essere ridotta, i valori ematologici minimi e la funzione renale monitorati In pazienti con funzionalita' renale ridotta, deve essere considerata la seguente modifica della dose sulla base della clearance della creatinina misurata. Clcr > 50 ml/min: 100 % della dose standard; clcr 15 - 50 ml/min: 75 % della dose standard; clcr < 15 ml/min: controindicato. Un dosaggio successivo deve essere basato sulla tolleranza del paziente e sull'effetto clinico. Non sono disponibili dati in pazienti con clearance della creatinina <15 ml/min e in questi pazienti devono essere considerati ulteriori riduzioni di dose.

Conservazione

Per la conservazione del concentrato non occorrono speciali precauzioni. Dopo apertura del flaconcino, la stabilita' chimica e fisica sono state dimostrate per 24 ore a temperatura ambiente. Dal punto di vista microbiologico, il prodotto diluito deve essere usato immediatamente. In caso contrario, i tempi di conservazione e le altre condizioni prima della utilizzazione rientrano nella responsabilita' di chi ne fa uso, e comunque non devono superare le 24 ore a 2 - 8 gradi C, a meno chela diluizione non sia avvenuta in condizione asettiche controllate e validate.

Avvertenze

Eseguire la somministrazione di etoposide sotto la supervisione medicaspecializzata esperta nell'uso di agenti chemioterapici antineoplasti ci. Durante la somministrazione possono verificarsi reazioni nel sito di iniezione. Quando l'etoposide e' somministrato per via endovenosa, occorre cautela per evitare lo stravaso. Durante la somministrazione del farmaco si raccomanda di monitorare attentamente il sito di infusione per possibili infiltrazioni. Per ora non e' noto alcun trattamento specifico per le reazioni da stravaso. Puo' verificarsi mielosoppressione grave con conseguente infezione o sanguinamento. Dopo la somministrazione di etoposide e' stata segnalata mielosoppressione fatale. Monitorare i pazienti in trattamento con per la mielosoppressione durante e dopo la terapia. La soppressione del midollo osseo dose-limitante e'la forma piu' significativa di tossicita' associata alla terapia con etoposide. I seguenti parametri devono essere disponibili all'inizio della terapia e prima di ogni successiva somministrazione di etoposide:conta delle piastrine, emoglobina, globuli bianchi e differenziale. S e prima dell'inizio del trattamento con etoposide e' stata somministrata radioterapia o chemioterapia, deve trascorrere un intervallo di tempo adeguato per consentire al midollo osseo di riformarsi. Monitorare il numero degli elementi figurati del sangue e la funzione epatica. Non somministrare etoposide a pazienti con conta dei neutrofili inferiore a 1500 cellule/mm^3 o conta piastrinica inferiore a 100.000 cellule/mm^3, a meno che queste non siano causate dal tumore maligno. Se la conta dei neutrofili e' inferiore a 500 cellule/mm^3 per piu' di 5 giorni o e' associata a febbre o infezione, se la conta piastrinica e' inferiore a 25.000 cellule/mm^3, se si sviluppa qualsiasi altra tossicita'di grado 3 o 4 o se la clearance renale e' minore di 50 ml/min, aggiu stare le dosi successive a quella iniziale. Modificare il dosaggio pertener conto degli effetti mielosoppressori degli eventuali altri farm aci di associazione o degli effetti della radioterapia o della chemioterapia preventiva, che possono aver compromesso la riserva di midollo osseo. A seconda che l'etoposide sia stato usato in monoterapia o in trattamenti combinati, i livelli ematici si ristabiliscono normalmente entro 21 giorni. Prima di iniziare il trattamento le infezioni batteriche devono essere portate sotto controllo. Occorre essere informati della possibile insorgenza di una reazione anafilattica a causa di etoposide, la quale si manifesta con brividi, febbre, vampate, tachicardia,broncospasmo, dispnea e ipotensione e puo' essere fatale. Il trattame nto e' sintomatico. Interrompere l'infusione immediatamente e effettuare la somministrazione di agenti pressori, corticosteroidi, antistaminici o espansori del volume. Nausea e vomito si verificano in circa il 30-40% dei pazienti. Gli antiemetici sono utili nel controllo delle reazioni avverse. Somministrare etoposide con cautela nei pazienti sottoposti a radioterapia o chemioterapia e nei pazienti con aritmia cardiaca, precedente infarto miocardico, disfunzione epatica, disfunzione renale, neuropatia periferica, disturbi della minzione, epilessia o danni cerebrali o infiammazione della mucosa orale. Somministrare etoposide solo per infusione endovenosa lenta, poiche' come possibile effetto indesiderato di un'iniezione endovenosa rapida e' stata riportata ipotensione. In tutti i casi in cui e' considerato l'uso di etoposide per la chemioterapia, valutare la necessita' e l'utilita' del farmaco contro il rischio di reazioni avverse. La maggior parte di tali reazioni avverse e' reversibile, se vengono diagnosticate tempestivamente. Se siverificano reazioni gravi, ridurre il dosaggio o sospendere il medici nale e adottare adeguate misure correttive. Effettuare la ripresa della terapia con etoposide con cautela, considerando in modo appropriato l'ulteriore necessita' del farmaco e con particolare attenzione al possibile ripetersi della tossicita'. I pazienti con bassi livelli sierici di albumina possono essere ad aumentato rischio di tossicita' associata a etoposide. Monitorare i pazienti con compromissione della funzionalita' epatica e renale, a causa del rischio di accumulo. L'insorgenza di leucemia acuta, che puo' avvenire con o senza fase pre-leucemica e' stata segnalata raramente nei pazienti trattati con etoposide in associazione con altri farmaci antineoplastici. Una dose cumulativa totale (etoposide >2.000 mg/m^2) aumenta il rischio di leucemie acute non-linfoblastiche secondarie. Non sono noti ne' il rischio cumulativo ne'i fattori predisponenti correlati allo sviluppo della leucemia second aria. I ruoli dei regimi di somministrazione e le dosi cumulative di etoposide sono stati ipotizzati, ma non sono stati chiaramente definiti. In alcuni casi di leucemia secondaria nei pazienti che avevano ricevuto epipodofillotossine e' stata osservata un'anomalia cromosomica 11q23. Questa anomalia e' stata osservata anche nei pazienti che hanno sviluppato leucemia secondaria dopo essere stati trattati con regimi chemioterapici non contenenti epipodofillotossine e nella leucemia insorta de novo. Un'altra caratteristica che e' stata associata alla leucemia secondaria nei pazienti che avevano ricevuto epipodofillotossine sembra essere un periodo di latenza breve, con un tempo mediano medio di sviluppo della leucemia pari a circa 32 mesi. L'etoposide e' mutageno e cancerogeno. Di cio' occorre tener conto quando si programmano trattamenti di lunga durata. Considerato il potenziale mutageno di etoposide, e' richiesta una contraccezione efficace da parte dei pazienti di entrambi i sessi durante il trattamento e nei 6 mesi successivi. Si raccomanda una consulenza genetica se il paziente desidera procreare dopola fine del trattamento. Poiche' etoposide puo' diminuire la fertilit a' maschile, si puo' prendere in considerazione la conservazione del seme ai fini di una successiva paternita'. In caso di contatto con etoposide, lavare pelle e mucose con acqua. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia di etoposide nei pazienti pediatrici non sono state studiate in maniera sistematica. Etoposide contiene etanolo. Con riferimento al contenuto di alcool benzilico, non somministrare etoposide a bambini di eta' inferiore ai 6 mesi, in considerazione del potenziale di sviluppo di acidosi metabolica. Etoposide contiene polisorbato 80.

Interazioni

L'etoposide puo' potenziare l'effetto citotossico e mielosoppressivo di altri farmaci (ad es., ciclosporina). Dosi elevate di ciclosporina, con conseguenti concentrazioni superiori a 2000 ng/ml, somministrate con etoposide orale, hanno provocato un aumento dell'80% dell'esposizione a etoposide (AUC), con una diminuzione del 38% della clearance corporea totale di etoposide rispetto al solo etoposide. La terapia concomitante con cisplatino e' associata a una riduzione della clearance corporea totale di etoposide. La terapia concomitante con fenitoina e' associata a un aumento della clearance di etoposide e a una riduzione della sua efficacia. Con l'uso precedente o concomitante di altri farmaci con azione mielosoppressiva simile a quella di etoposide si possono prevedere effetti additivi o sinergici. L'effetto degli anticoagulantiorali puo' risultare aumentato. La terapia concomitante con warfarin puo' causare un international normalized ratio (INR) elevato. Si raccomanda uno stretto monitoraggio dell'INR. Il legame in vitro con le proteine plasmatiche e' del 97%. Fenilbutazone, salicilato di sodio e acido salicilico possono influenzare il legame proteico dell'etoposide. Nelle sperimentazioni precliniche e' stata dimostrata resistenza crociata tra le antracicline ed etoposide. Non esistono dati sulla somministrazione di etoposide con farmaci che notoriamente inibiscono l'attivita' della fosfatasi (ad es. levamisolo cloridrato). Esiste un aumento del rischio di malattia vaccinica sistemica fatale con l'uso del vaccino contro la febbre gialla. La vaccinazione con vaccini vivi attenuati di pazienti imunocompromessi da un agente chemioterapico puo' provocare infezioni gravi e fatali, pertanto i vaccini vivi sono controindicati in questi pazienti. Interazioni potenzialmente benefiche: l'etoposide viene di solito impiegato in associazione con altri farmaci citotossici, ed e' stato osservato un sinergismo terapeutico con una serie di tali composti (ad es., metotrexato e cisplatino).

Effetti indesiderati

Gli eventi avversi sono suddivisi per classe sistemico/organica e frequenza, che e' definita dalle seguenti categorie: molto comune (>=1/10), comune (>=1/100, <1/10), non comune (>=1/1.000, <1/100) e raro (>=1/10.000, <1/1.000). Infezioni e infestazioni. Raro: febbre, sepsi. Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Comune: leucemia acuta, che puo' insorgere con o senza fase pre-leucemica. Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto comune: mielosoppressione, leucopenia, trombocitopenia, neutropenia, anemia; comune: infezionied emorragie a seguito di grave mielosoppressione. Patologie cardiach e. Comune: infarto del miocardio, aritmia. Disturbi del sistema immunitario. Comune: reazioni anafilattiche; raro: reazione di ipersensibilita'. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Raro: iperuricemia. Patologie del sistema nervoso. Comune: neuropatia periferica, effetto sul sistema nervoso centrale (1-3%), capogiri; non comune: convulsioni, neurite ottica; raro: attacchi epilettici, neurotossicita' (per esempio, sonnolenza, affaticamento, confusione, ipercinesia, acinesia, retrogusto). Patologie vascolari. Comune: ipotensione sistolica transitoria dopo la somministrazione endovenosa rapida, ipertensione, flebite. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: apnea, reazioni fatali associate a broncospasmo, tosse, laringospasmo e cianosi; polmonite interstiziale/fibrosi polmonare; raro: polmonite. Patologie gastrointestinali. Molto comune: dolore addominale, costipazione, nausea e vomito (30-40%), diarrea (1-13%), anoressia (10-13%); comune: mucosite (inclusa stomatite ed esofagite); raro: disfagia, disgeusia. Patologie epatobiliari. Molto comune: epatotossicita'; non comune: aumento degli enzimi epatici. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Molto comune: alopecia reversibile (66%), pigmentazione; non comune: edema del viso e della lingua, sudorazione; raro: eruzione cutanea, orticaria, prurito; molto raro: sindrome di Stevens-Johnson, necrolisiepidermica tossica, dermatite di recall da radiazioni. Patologie rena li e urinarie. Non nota: accumulo in caso di compromissione della funzionalita' renale. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non nota: amenorrea, cicli anovulatori, diminuzione della fertilita', ipomenorrea. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia, malessere; comune: stravaso. E' stata riportata mielosoppressione con esito fatale. Infezioni (raramente sepsi) ed emorragia in seguito a mielosoppressione grave. Le reazioni di tipo anafilattico possono essere fatali. E' stata segnalatauna maggiore frequenza di reazioni anafilattiche nei bambini che avev ano ricevuto infusioni a concentrazioni piu' elevate di quelle raccomandate. Occasionalmente alle reazioni allergiche sono stati associati attacchi epilettici. Le complicazioni post-marketing segnalate per lo stravaso hanno incluso tossicita' locale dei tessuti molli, gonfiore, dolore, cellulite e necrosi, inclusa necrosi cutanea. Nei paragrafi seguenti le incidenze degli eventi avversi, elencati secondo la media percentuale, sono derivate da studi che usavano etoposide in monoterapia.Tossicita' ematologica: in seguito alla somministrazione di etoposide e' stata segnalata mielosoppressione con esito fatale. Nella maggior parte dei casi si tratta di mielosoppressione dose-limitante. Il ripristino del midollo osseo si completa in genere entro il giorno 20 e none' stata riportata alcuna tossicita' cumulativa. Il nadir dei granulo citi e delle piastrine tende a verificarsi circa 10-14 giorni dopo la somministrazione di etoposide o di etoposide fosfato, a seconda della via di somministrazione e del regime posologico. I nadir tendono a verificarsi prima in seguito a somministrazione per via endovenosa rispetto alla somministrazione per via orale. Nel 60-91% e nel 7-17% dei casi, rispettivamente per etoposide e per etoposide fosfato, sono state osservate leucopenia e leucopenia grave (meno di 1000 cellule/mm^3). Nel 28-41% e nel 4-20% dei casi, rispettivamente per etoposide e per etoposide fosfato sono state osservate trombocitopenia e grave trombocitopenia (meno di 50.000 piastrine/mm^3). Nei pazienti con neutropenia trattati con etoposide/etoposide fosfato sono state anche segnalate molto comunemente febbre e infezione. Tossicita' gastrointestinale: nauseae vomito sono le principali tossicita' gastrointestinali di etoposide . La nausea e il vomito di solito possono essere controllati con una terapia antiemetica. Essi sono stati notati nel 31-43% dei pazienti trattati con etoposide per via endovenosa. Nel 10-13% dei pazienti e' stata osservata anoressia e nell'1-6% dei pazienti trattati con etoposideper via endovenosa e' stata osservata stomatite. Nell'1-13% di questi pazienti e' stata osservata diarrea. Alopecia: in una percentuale fin o al 66% dei pazienti trattati con etoposide e al 44% dei pazienti trattati con etoposide fosfato iniettabile e' stata osservata alopecia reversibile, a volte degenerante in calvizie totale.

Alterazioni dellapressione sanguigna. Ipotensione: nei pazienti trattati con etoposide e' stata riportata ipotensione transitoria in seguito alla somministr azione endovenosa rapida e non e' stata associata a tossicita' cardiaca o ad alterazioni elettrocardiografiche. L'ipotensione in genere risponde alla cessazione dell'infusione di etoposide e/o ad altre terapie di supporto appropriate. Quando si riprende l'infusione deve essere adottato un rateo di somministrazione piu' lento. Non e' stata osservataalcuna ipotensione ritardata. Ipertensione: negli studi clinici condo tti con etoposide sono stati segnalati episodi di ipertensione. Se neipazienti trattati con etoposide si verifica un'ipertensione clinicame nte significativa, deve essere iniziata un'adeguata terapia di supporto. Reazioni allergiche: sono state segnalate anche reazioni di tipo anafilattico, verificatesi durante o subito dopo la somministrazione endovenosa di etoposide. Il ruolo che la concentrazione o il rateo di infusione rivestono nello sviluppo di reazioni di tipo anafilattico e' incerto. La pressione arteriosa si normalizza di solito entro poche ore dopo il termine dell'infusione. Le reazioni di tipo anafilattico possono verificarsi anche con la dose iniziale di etoposide. Per etoposide sono state segnalate reazioni acute fatali associate a broncospasmo, tosse, laringospasmo e cianosi. Nel 2% dei pazienti e' stato riportato rossore del viso e nel 3% dei pazienti trattati con etoposide fosfato per via endovenosa sono state riportate eruzioni cutanee. Complicanze metaboliche: in seguito all'uso di etoposide in associazione con altrifarmaci chemioterapici e' stata riportata sindrome da lisi tumorale ( talvolta fatale).

Gravidanza e allattamento

Si sospetta che l'etoposide, quando somministrato durante la gravidanza, causi seri difetti congeniti. Etoposide ha dimostrato di essere teratogeno in topi e ratti. Non ci sono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza. Esso non deve quindi essere somministrato in gravidanza, a meno che non sia strettamente necessario. Durante il trattamento con etoposide, le donne in eta' fertile devono usare una efficace contraccezione. Se si utilizzano questi farmaci durante la gravidanza, o se la paziente rimane incinta durante il trattamento con questifarmaci, prima della nascita devono essere forniti appropriati consig li, e il beneficio del trattamento deve essere valutato rispetto al possibile rischio per il feto. Non si sa se l'etoposide venga escreto nel latte materno, e un rischio per il lattante non puo' essere pertantoescluso. Poiche' molti farmaci vengono escreti nel latte umano e a ca usa del potenziale di gravi reazioni avverse da etoposide nei lattanti, si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere il farmaco, tenendo conto dell'importanza del farmaco per la madre. L'etoposide e' strettamente controindicato durante l'allattamento, che va quindi interrotto. Considerato il potenziale mutageno di etoposide, e' necessario praticare una contraccezione efficace da parte dei pazienti di entrambi i sessi durante il trattamento e fino a 6 mesi dopo la finedel trattamento. Si raccomanda una consulenza genetica se il paziente desidera procreare dopo il termine del trattamento. Poiche' etoposide puo' diminuire la fertilita' maschile, si puo' prendere in consideraz ione la conservazione del seme ai fini di una successiva paternita'.