Categoria farmacoterapeutica

Antimicotici per uso sistemico; derivati triazolici.

Indicazioni

Criptococcosi: indicato nella terapia delle infezioni micotiche profonde dovute a Cryptococcus neoformans, incluse quelle che si verificano in pazienti con compromissione del sistema immunitario secondaria a patologie maligne o a sindrome da immunodeficienza acquisita o le micosisecondarie a chemioterapia antineoplastica. Il farmaco puo' quindi es sere utilizzato nel trattamento della meningite criptococcica e nella terapia di mantenimento per la prevenzione delle recidive nonche' nel trattamento della criptococcosi cutanea e polmonare. Candidasi sistemiche: incluse candidemia e candidiasi disseminata ed altre forme invasive di infezioni da Candida tra cui: esofagite, endocardite, peritonite, infezioni polmonari, gastrointestinali, oculari e genito-urinarie. Pazienti affetti da patologie maligne ricoverati presso unita' di terapia intensiva sottoposti a terapie immunosoppressive o chemioterapia antineoplastica o in condizioni che possano predisporre ad infezioni da Candida. Candidiasi delle mucose: candidiasi orofaringea (mughetto) edesofagea, infezioni broncopolmonari non-invasive, candiduria, candidi asi mucocutanea e candidiasi orale atrofica cronica. Il farmaco e' inoltre indicato nella prevenzione delle recidive della candidiasi orofaringea in pazienti AIDS. Candidiasi genitale: candidiasi vaginali acutee ricorrenti; profilassi per ridurre l'incidenza delle ricadute della candidiasi vaginale (3 o piu' episodi in un anno). Balanite da Candid a. Pazienti immunocompromessi: e' indicato inoltre nella prevenzione delle infezioni micotiche nei pazienti con compromissione del sistema immunitario secondaria a patologie maligne o a sindrome da immunodeficienza acquisita, o nella prevenzione delle micosi secondarie a chemioterapia antineoplastica. Dermatomicosi: tinea pedis, tinea cruris, tineacorporis, tinea capitis e pityriasis versicolor e nel trattamento del le candidiasi cutanee. Nel trattamento delle infezioni della pelle e delle mucose, l'uso del prodotto deve essere limitato solo a quei casi di particolare estensione o gravita' che non abbiano risposto alla terapia topica tradizionale. Micosi endemiche profonde: coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi, sporotricosi ed istoplasmosi nei pazienti immunocompetenti.

Controindicazioni / effetti secondari

Non deve essere usato in pazienti con ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.Epatopatie acute e croniche, insufficienza epatica. Generalmente controindicato durante la gravidanza e l'allattamento. La somministrazione concomitante di terfenadina e' controindicata nei pazienti sottoposti a terapia con Elazor (fluconazolo) a dosi multiple >= 400 mg/die, sulla base dei risultati di uno studio di interazione con dosi multiple. La somministrazione concomitante di cisapride e' controindicata nei pazienti sottoposti a terapia. Non ci sono dati sufficienti relativi all'uso del fluconazolo in gravidanza. Pertanto, l'uso del prodotto durante la gravidanza deve essere limitato ai casi di infezioni micotiche gravi, quando, a giudizio del medico, i potenziali benefici superano i rischi possibili. I livelli difluconazolo raggiunti nel latte materno sono simili ai livelli plasma tici; pertanto si sconsiglia l'uso del prodotto durante l'allattamento.

Posologia

La dose giornaliera dovrebbe essere basata sulla natura e severita' dell'infezione micotica. La maggior parte dei casi di candidiasi vaginale risponde alla dose singola. La terapia per le infezioni che richiedono dosi multiple dovrebbe essere continuata fino a che i parametri clinici ed i test di laboratorio non indicano che l'infezione micotica attiva e' risolta. Un periodo inadeguato di trattamento puo' portare alla recidiva dell'infezione attiva. I pazienti affetti da AIDS e meningite criptococcica o da candidiasi orofaringea ricorrente usualmente richiedono la terapia di mantenimento per prevenire le recidive. Adulto. CRIPTOCOCCOSI: per le gravi patologie che possono mettere in pericolo la vita del paziente, inclusa la meningite criptococcica la dose usuale e' di 400 mg in unica somministrazione giornaliera in 1a giornata. Nei giorni seguenti si consigliano dosaggi di 200 mg/die. A seconda della risposta clinica del paziente, questa dose puo' essere aumentata a 400 mg/die. Generalmente la durata del trattamento della meningite criptococcica e' di 6-8 settimane. Per la prevenzione delle recidive della meningite criptococcica nei pazienti affetti da AIDS, puo' essere somministrato indefinitamente alla dose di 200 mg al di', dopo che il paziente ha terminato il primo ciclo di terapia ed e' diventato negativoall'esame colturale. CANDIDIASI SISTEMICHE: per la candidemia, la can didiasi disseminata ed altre infezioni invasive da Candida la dose usuale e' di 400 mg in 1a giornata; successivamente si consigliano dosaggi di 200 mg/die. A seconda della risposta clinica del paziente, questadose puo' essere aumentata a 400 mg/die. La durata del trattamento di pende dalla risposta clinica. CANDIDIASI delle MUCOSE: per la candidiasi orofaringea, inclusi i pazienti immunocompromessi, la dose usuale e' di 50-100 mg una volta al di' per 7-14 giorni. Se necessario, nei pazienti gravemente immunodepressi, il trattamento puo' essere proseguito per periodi piu' lunghi. Per la candidiasi orale atrofica nei portatori di protesi dentale, la dose normale e' di 50 mg una volta al di' per 14 giorni. In questi casi si deve prevedere una contemporanea terapia antisettica del cavo orale e della protesi. Per le altre infezioni da candida localizzate (ad eccezione della candidiasi genitale: vedi punto successivo), quali esofagite, candiduria, infezioni broncopolmonari non-invasive, candidiasi mucocutanee, ecc., la dose usuale efficacee' di 50-100 mg al giorno, per 14-30 giorni. Per la prevenzione delle recidive della candidiasi orofaringea nei pazienti AIDS, dopo che il paziente e' stato sottoposto ad un intero ciclo di terapia primaria, puo' essere somministrato ad un dosaggio di 150 mg una volta a settimana. CANDIDIASI GENITALE: per il trattamento della candidiasi vaginale somministrare una singola dose orale da 150 mg per un solo giorno di terapia. Per ridurre l'incidenza delle recidive della candidiasi vaginale si puo' assumere una dose da 150 mg di fluconazolo una volta al meseper 4-12 mesi. Alcuni pazienti possono richiedere una somministrazion e piu' frequente. Per la balanite da Candida il dosaggio e' di 150 mg in unica somministrazione orale. PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI: per la prevenzione della candidiasi la dose raccomandata e' di 50-400 mg in monosomministrazione giornaliera, in relazione al rischio del paziente disviluppare l'infezione micotica. Per i pazienti ad alto rischio, ovve ro i pazienti che possono sviluppare una neutropenia profonda o prolungata, il dosaggio giornaliero raccomandato e' di 400 mg in dose singola. La somministrazione dovra' iniziare diversi giorni prima della prevista insorgenza della neutropenia e proseguire per 7 giorni quando la conta dei neutrofili avra' raggiunto un valore superiore a 1000 cellule/mm3. DERMATOMICOSI: per le dermatomicosi, incluse tinea pedis, corporis, cruris, pityriasis versicolor e le infezioni cutanee da Candida, la dose usuale e' di 50-100 mg al di' in unica somministrazione per 2-4 settimane di terapia. La tinea pedis puo' richiedere un trattamento fino a 6 settimane. MICOSI ENDEMICHE PROFONDE: Coccidioidomicosi: 200-400 mg per 11-24 mesi. Paracoccidioidomicosi: 200-400 mg per 2-17 mesi. Sporotricosi: 200-400 mg per 1-16 mesi. Istoplasmosi: 200-400 mg per3-17 mesi. Bambino: per il mughetto e per le dermatomicosi (tinee e c andidosi cutanee) si raccomanda il dosaggio di 1 mg/kg/die: 7-14 giorni per il mughetto e 14-28 giorni per le dermatomicosi. Per la candidiasi orofaringea, inclusi i bambini immunocompromessi, la dose usuale e'di 2-3 mg/kg/die per 7-14 giorni; 3 mg/kg/die e' la dose usuale ma, i n casi meno gravi, 2 mg/kg/die si sono dimostrati essere ugualmente efficaci. Se necessario, il trattamento puo' essere proseguito per periodi piu' lunghi. Inoltre una dose maggiore pari a 6 mg/kg/die puo' essere usata il primo giorno di trattamento al fine di raggiungere piu' rapidamente lo steady-state. Per le altre infezioni da Candida, localizzate e sistemiche e per la criptococcosi la dose indicata e' di 6 mg/kg/die che puo' essere aumentata fino a 12 mg/kg/die in funzione della gravita' della patologia. Queste indicazioni sono simili a quelle usatenell'adulto. La dose massima giornaliera di 400 mg/die prevista per l 'adulto non deve essere superata. Nella profilassi delle infezioni fungine nel paziente immunocompromesso, in particolare nei pazienti sottoposti a chemio- e/o radio-terapia che causano neutropenia, il dosaggioraccomandato e' di 3-12 mg/kg/die in funzione dell'estensione e della durata della neutropenia indotta. Per i bambini con funzionalita' ren ale alterata, la dose giornaliera deve essere ridotta secondo gli stessi parametri indicati per gli adulti, in relazione al grado della compromissione renale. Nei neonati entro le prime 4 settimane di vita: In questi pazienti il fluconazolo viene escreto piu' lentamente; pertantoil farmaco dovra' essere somministrato alle stesse dosi (in mg/kg) de l bambino, ma con una frequenza diversa: 1-2 settimane di vita somministrazione ogni 72 ore; 3-4 settimane di vita ogni 48 ore; >4 settimanedi vita ogni 24 ore. Anziano: Se non c'e' evidenza di compromissione renale, si usa il dosaggio normalmente raccomandato. Somministrazione:puo' essere somministrato sia per via orale che per via endovenosa me diante infusione la cui velocita' non deve essere superiore a 10 mL/minuto, mentre la scelta della via di somministrazione dipendera' dalle condizioni cliniche del paziente. Nel passare dalla somministrazione per via endovenosa a quella orale, o viceversa, non e' necessario modificare il dosaggio giornaliero.

Interazioni

Anticoagulanti: ha comportato un prolungamento del tempo di protrombina (12%) in seguito alla somministrazione di warfarin. Nell'esperienza post-marketing, come per altri antimicotici triazolici, sono stati segnalati episodi di sanguinamento (contusioni, epistassi, sanguinamento gastrointestinale, ematuria e melena) in associazione al prolungamentodel tempo di protrombina in pazienti sottoposti a terapia concomitant e di Elazor e warfarin. Azitromicina: uno studio aperto cross-over a tre bracci in 18 volontari sani, ha determinato gli effetti di una doseorale singola di 1200 mg di azitromicina sulla farmacocinetica di una dose orale singola di 800 mg di fluconazolo cosi' come gli effetti de l fluconazolo sulla farmacocinetica dell'azitromicina. Non c'e' stata interazione significativa tra il fluconazolo e l'azitromicina. Benzodiazepine: a seguito della somministrazione concomitante di midazolam per via orale e di Elazor, sono stati registrati notevoli incrementi delle concentrazioni di midazolam ed effetti psicomotori. L'effetto sul midazolam sembra essere piu' pronunciato a seguito di somministrazione orale di fluconazolo rispetto al fluconazolo somministrato per via endovenosa. Nel caso in cui nei pazienti in trattamentosia necessaria unaterapia concomitante di benzodiazepine, e' opportuno considerare una diminuzione del dosaggio delle benzodiazepine ed un adeguato monitoraggio del paziente. Sulfoniluree: somministrato a volontari sani ha determinato un prolungamento dell'emivita sierica delle sulfoniluree somministrate contemporaneamente per via orale (clorpropamide, glibenclamide, glipizide e tolbutamide). Idroclorotiazide: nel corso di uno studiodi interazione condotto su volontari sani che assumevano Elazor, la c o-somministrazione di dosi multiple di idroclorotiazide ha comportato un incremento del 40% delle concentrazioni plasmatiche del fluconazolo. Fenitoina: la somministrazione concomitante puo' determinare un aumento clinicamente significativo dei livelli di fenitoina. Quando la co-somministrazione dei due farmaci e' necessaria, bisogna controllare leconcentrazioni plasmatiche della fenitoina ed il dosaggio di quest'ul tima deve essere modificato in modo da assicurare i livelli terapeutici del farmaco. Contraccettivi orali: non sono stati riscontrati effetti clinicamente rilevanti nei livelli dei due ormoni nei pazienti in terapia con fluconazolo 50 mg, laddove le AUC dell'etinilestradiolo e del levonorgestrel nel gruppo che assumeva fluconazolo 200 mg hanno evidenziato un incremento del 40% e del 24% rispettivamente. In uno studiocon 300 mg di fluconazolo somministrati una volta alla settimana, l'A UC dell'etinilestradiolo e del noretindrone e' aumentata del 24% e del13% rispettivamente. Rifampicina: la somministrazione concomitante ha comportato una riduzione del 25% dell'AUC ed una riduzione del 20% de ll'emivita del fluconazolo. Pertanto, nei pazienti che assumono contemporaneamente rifampicina, dovra' essere preso in considerazione un aumento della dose del fluconazolo. Ciclosporina: uno studio di farmacocinetica condotto su pazienti sottoposti a trapianto di rene ha evidenziato che il fluconazolo alla dose di 200 mg/die comporta un lento incremento delle concentrazioni di ciclosporina. Tuttavia, nel corso di un altro studio condotto su pazienti sottoposti a trapianto di midollo con dosi multiple da 100 mg/die, il fluconazolo non ha modificato i livelli di ciclosporina nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo. Siraccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche della cic losporina nei pazienti in terapia con fluconazolo. Teofillina: la somministrazione di 200 mg di fluconazolo per 14 giorni ha comportato una riduzione del 18% della clearance plasmatica media della teofillina. Terfenadina: in seguito al verificarsi di gravi episodi di disritmia conseguente al protrarsi dell'intervallo QTc in pazienti sottoposti a terapia concomitante con altri azoli antimicotici e terfenadina, sono stati condotti studi di interazione. Uno studio condotto con una dose giornaliera di 200 mg (fluconazolo) non ha dimostrato un prolungamento dell'intervallo QTc. Un altro studio con dosi giornaliere pari a 400 mge 800 mg, ha dimostrato che la somministrazione di fluconazolo in dos i di 400 mg/die o superiori, aumenta significativamente i livelli plasmatici della terfenadina nel caso di somministrazione concomitante. L'uso concomitante a dosi di 400 mg/die o superiori e terfenadina e' controindicato. La somministrazione concomitante a dosi inferiori a 400 mg/die e terfenadina deve essere attentamente monitorata. Cisapride: sono stati riportati casi di eventi cardiaci tra cui torsioni di punta in pazienti sottoposti a somministrazione concomitante. Uno studio controllato ha riportato che una somministrazione concomitante di 200 mg di fluconazolo una volta al giorno e 20 mg di cisapride quattro volte al giorno porta ad un aumento significativo nei livelli plasmatici di cisapride ed un prolungamento dell'intervallo QTc. Rifabutina: e' statariportata la presenza di interazione nei casi di somministrazione con comitante, con conseguente aumento delle concentrazioni sieriche di rifabutina. Sono stati riportati casi di nefrotossicita' nei pazienti a cui sono stati contemporaneamente somministrati i due framaci. I pazienti sottoposti a terapia concomitante devono quindi essere attentamente monitorati. Tacrolimus: e' stata riportata la presenza di interazione nei casi di somministrazione concomitante, con conseguente aumento delle concentrazioni sieriche di tacrolimus. Sono stati riportati casi di nefrotossicita' nei pazienti a cui sono stati contemporaneamente somministrati i farmaci. I pazienti sottoposti a terapia concomitante devono quindi essere attentamente monitorati. Zidovudina: nel corso di due studi di farmacocinetica con fluconazolo e zidovudina e' stato ossevato un aumento dei livelli della zidovudina, causato molto probabilmente da una ridotta conversione della zidovudina nel suo metabolita principale. Pertanto, i pazienti sottoposti ad una terapia concomitante con i 2 farmaci devono essere attentamente monitorati a causa del possibile sviluppo di eventi avversi correlati alla zidovudina.

Effetti indesiderati

Alterazioni dell'apparato gastrointestinale: dolore addominale, diarrea, flatulenza, nausea. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: rash cutaneo. Alterazioni del sistema nervoso: cefalea. In alcuni pazienti, in particolare in quelli affetti da gravi patologie quali l'AIDS o il cancro, sono state osservate alterazioni della funzionalita'epatica, renale o ematologica durante trattamento con fluconazolo e f armaci di confronto, ma il significato clinico e la correlazione con il trattamento sono incerti. Alterazioni del sistema epatobiliare: tossicita' epatica tra cui rari casi fatali, elevazioni della fosfatasi alcalina, elevazioni della bilirubina, elevazioni delle transaminasi SGOT (o AST) e SGPT (o ALT). Inoltre, nella fase successiva alla commercializzazione, si sono verificati i seguenti effetti indesiderati: Alterazioni dell'apparato gastrointestinale: dispepsia, vomito. Alterazionidel sistema nervoso: vertigini, convulsioni, alterazione del gusto. A lterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: alopecia, reazioni cutanee esfoliative tra cui la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica. Alterazioni del sangue e del sistema linfatico:leucopenia comprendente neutropenia e agranulocitosi, trombocitopenia . Alterazioni del sistema immunitario: anafilassi (comprendente angioedema, edema facciale, prurito, orticaria). Alterazioni del sistema epatobiliare: insufficienza epatica, epatite, necrosi epatocellulare, ittero. Alterazioni del metabolismo e della nutrizione: ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipocalemia. Alterazioni cardiache: prolungamento dell'intervallo QT, torsioni di punta.