Anwendungsgebiete:

- Vorbeugung der Entstehung von Blutgerinnseln in den tiefen Venen (Primärprophylaxe tiefer Venenthrombosen):
- Vorbeugung der Entstehung von Blutgerinnseln in den tiefen Venen während bzw. nach Operationen bei Patienten mit hohem Risiko (z. B. in der orthopädischen Chirurgie).
Hinweis: Für chirurgische Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko (z. B. in der Allgemeinchirurgie) steht ein niedriger dosiertes Arzneimittel zur Verfügung
- Vorbeugung der Entstehung von Blutgerinnseln in den tiefen Venen bei nicht-chirurgischen Patienten mit mittlerem oder hohem thromboembolischen Risiko bei akuten, schweren internistischen Erkrankungen (Herzinsuffizienz Grad III bzw. IV, Infektionen, respiratorischen Erkrankungen), die eine weitgehende Bettlägerigkeit zur Folge haben.

- Verhinderung eines Verschlusses der Schläuche bei der Blutwäsche (Hämodialyse) mit der künstlichen Niere (Thromboseprophylaxe und Gerinnungshemmung bei extrakorporalem Kreislauf während der Hämodialyse).

Die folgenden Angaben gelten, soweit Ihnen Ihr Arzt das Arzneimittel nicht anders verordnet hat. Bitte halten Sie sich an die Anwendungsvorschriften, da das Arzneimittel sonst nicht richtig wirken kann!

Bei der Vorbeugung tiefer Venenthrombosen (Verengung der tiefen Venen durch Blutgerinnsel):

Bei der Wahl der Dosierung ist das individuelle Gesamtrisiko für die Entstehung eines Blutgerinnsels in den tiefen Venen zu beurteilen, das sich aus der Art und Dauer eines operativen Eingriffes, einer akuten internistischen Erkrankung, der Bettlägerigkeit sowie weiteren gefährdenden Risikofaktoren ergibt.

- Vor und nach operativen Eingriffen mit hohem Thrombose-Risiko:

Bei Patienten mit einem hohen Risiko für die Entstehung einer tiefen Venenthrombose während bzw. nach einer Operation (z. B. in der orthopädischen Chirurgie) sollten einmal täglich 40 mg (0,4 ml) injiziert werden. Die erste Injektion sollte etwa zwölf Stunden vor der Operation erfolgen.

Hinweis: Aufgrund seiner Dosisstärke (40 mg) sollte das Arzneimittel nicht bei chirurgischen Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko (z. B. in der Allgemeinchirurgie) eingesetzt werden. Hierfür steht das Arzneimittel mit 20 mg Dosis zur Verfügung.

- Bei akuten, schweren internistischen Erkrankungen:

Bei Patienten mit einem mittleren oder hohen Risiko für die Entstehung einer tiefen Venenthrombose infolge einer akuten, schweren internistischen Erkrankung (Herzinsuffizienz, Infektionen, respiratorischen Erkrankungen) mit weitgehender Bettlägerigkeit sollten einmal täglich 40 mg (0,4 ml) injiziert werden.

Behandlungsdauer:

Die Behandlung sollte im Allgemeinen fortgeführt werden, solange ein erhöhtes Thromboembolie-Risiko besteht (insbesondere wenn der Patient noch weitgehend bettlägerig ist), d.h. im Mittel 7 bis 10 Tage nach der Operation bzw. im Mittel 9 bis maximal 14 Tage bei akuten internistischen Erkrankungen.

Bei Hämodialyse:

Die Dosis muss für jeden Patienten individuell eingestellt werden. In Abhängigkeit von den Dialyseergebnissen in den ersten Dialysesitzungen sollten die Dosierungen in den nachfolgenden Dialysesitzungen entsprechend angepasst werden.

Bei Patienten, die sich ständig einer Hämodialyse unterziehen müssen, wird die Prävention einer Thrombose im extrakorporalen Kreislauf durch Injektion von 0,01 ml pro kg Körpergewicht in den arteriellen Schenkel des Dialysekreislaufs zu Beginn der Sitzung erzielt. Diese Dosis ist gewöhnlich für eine vierstündige Hämodialysesitzung ausreichend. Sollten sich Fibrinablagerungen bilden, ist es erforderlich, in Abhängigkeit von der Restdauer der Dialyse, darüber hinaus 0,005 bis 0,01 ml pro kg Körpergewicht zu applizieren.

Bei Hämodialyse-Patienten mit einem hohen Hämorrhagierisiko (im Besonderen prä- oder postoperativ) oder mit einer progressiven hämorrhagischen Erkrankung sollten die Dialysesitzungen mit einer Dosis von 0,005 ml (doppelter Gefäßzugang) bzw. 0,0075 ml (einfacher Gefäßzugang) pro kg Körpergewicht durchgeführt werden.

Eingeschränkte Nierenfunktion:

Bei Patienten mit leicht bzw. mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 50-80 ml/min bzw. 30-50 ml/min) ist zumeist keine Dosisanpassung erforderlich. Allerdings sollten die Patienten sorgfältig überwacht werden.

Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) wird empfohlen, folgende Dosierungen zu verabreichen:

- Vorbeugung tiefer Venenthrombosen vor und nach operativen Eingriffen mit hohem Thrombose-Risiko: 30 mg s.c.
1 x täglich

Vorbeugung tiefer Venenthrombosen bei akuten, schweren internistischen Erkrankungen: 30 mg s.c.
1 x täglich

Zusätzlich sollte die Behandlung von Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion mit Enoxaparin durch Kontrollen der anti-Faktor-Xa-Spitzenspiegel überwacht werden. Auf Blutungszeichen ist sorgfältig zu achten.

Hinweis:

Verschiedene niedermolekulare Heparine sind nicht notwendigerweise gleichwertig, denn sie unterscheiden sich bezüglich des Herstellungsprozesses, des Molekulargewichtes, der anti-Xa-Aktivität, der Einheiten und der Dosierung. Deshalb sollten jeweils die spezifische Dosierungsanleitung und die Hinweise für die Anwendung befolgt werden.

Überdosierung:

Eine versehentliche Überdosierung nach Verabreichung in ein Blutgefäß (intravenös), in den Blutkreislauf außerhalb des Körpers (extrakorporal) oder unter die Haut (subkutan) kann aufgrund der blutgerinnungshemmenden Eigenschaften zu Blutungskomplikationen führen.

Symptome einer Überdosierung sind im Allgemeinen Blutungen, zumeist aus Haut und Schleimhäuten, aus Wunden, dem Magen-Darm-Trakt und den Harn- und Geschlechtsorganen (z. B. Nasenbluten, Blut im Urin, Teerstuhl, Blutergüsse, flohstichartige Blutungen). Blutdruckabfall, Abfall des Anteils zellulärer Bestandteile am Gesamtblut (Hämatokrit) oder andere Symptome können Zeichen einer verborgenen Blutung sein.

Sollten Blutungen auftreten, ist die Anwendung von Enoxaparin in Abhängigkeit von der Schwere der Blutung und dem Thrombose-Risiko zu unterbrechen und sofort ein Arzt aufzusuchen.

Die Blutungskomplikationen können zum Teil durch langsame intravenöse Injektion von Protamin (Sulfat oder Hydrochlorid) verhindert werden. Die Gabe von Protamin sollte aber nur in schweren Fällen erwogen werden, da ein Überschuss von Protamin selbst einen gerinnungshemmenden Effekt ausübt sowie Überempfindlichkeitsreaktionen (anaphylaktische Reaktionen) bewirken kann.

Die Protamindosis sollte dabei der von Enoxaparin-Natrium entsprechen: 1 mg oder 100 Antiheparineinheiten Protamin, um die anti-Faktor-IIa-Aktivität, die von 0,01 ml Enoxaparin hervorgerufen wird, zu neutralisieren, wenn Enoxaparin-Natrium in den vorhergehenden 8 Stunden verabreicht wurde. Wenn Enoxaparin-Natrium vor mehr als 8 Stunden gegeben wurde oder eine zweite Dosis erforderlich ist, kann 0,5 mg Protamin pro 0,01 ml Enoxaparin-Arzneimittel infundiert werden. Liegt die Verabreichung von Enoxaparin-Natrium mehr als 12 Stunden zurück, braucht Protamin nicht mehr gegeben zu werden.

Auch mit hohen Dosen Protamin kann die anti-Faktor-Xa-Aktivität nur bis maximal 60 % neutralisiert werden.

Vergessene Anwendung:

Wenn eine Anwendung vergessen wurde, kann das Arzneimittel auch zu einem späteren Zeitpunkt injiziert werden. Zwischen zwei Injektionen sollte jedoch ein Abstand von mindestens 12 Stunden liegen. Auf keinen Fall dürfen 2 Injektionen hintereinander (bzw. die doppelte Dosis) gegeben werden.

Behandlungsabbruch:

Wenn die Behandlung unterbrochen oder vorzeitig beendet wird, ist ein ausreichender Schutz vor Thrombosen nicht gewährleistet. Nehmen Sie bitte unverzüglich Rücksprache mit Ihrem Arzt.

Wirkungsverstärkung, z. B. erhöhte Blutungsneigung, durch Substanzen, die die Blutgerinnung beeinflussen, z. B. Acetylsalicylsäure, Ticlopidin, Clopidogrel, GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (z. B. Tirofiban, Eptifibatid, Abciximab), Dipyridamol, orale Antikoagulanzien (Dicumarole), Fibrinolytika, nichtsteroidale Antirheumatika (Substanzgruppe von Rheumamitteln), Dextran und Krebsmittel (Zytostatika).

Es wird empfohlen, Arzneimittel, die die Blutgerinnung beeinflussen, vor der Therapie mit Enoxaparin abzusetzen, wenn sie nicht streng geboten sind. Wenn eine gleichzeitige Behandlung erforderlich ist, sollten angemessene Kontrollen (klinische Untersuchungen, Laborwerte) erfolgen.

Die Wirkung von Enoxaparin kann durch Antihistaminika (Medikamente gegen allergische Reaktionen), Digitalispräparate (bestimmte Herzmedikamente), Tetracycline (Antibiotika), Nikotin (Missbrauch) und Ascorbinsäure (Vitamin C) abgeschwächt werden.

Phenytoin, Chinidin, Propranolol, Benzodiazepine sowie das körpereigene Bilirubin werden aus der Plasma-Eiweiß-Bindung verdrängt, wodurch die Wirkung der Arzneimittel verstärkt werden kann.

Die Plasma-Eiweiß-Bindung basischer Medikamente (z. B. Chinin) wird erhöht und dadurch kann deren Wirkung abgeschwächt werden.

Arzneimittel, die den Serum-Kaliumspiegel erhöhen, dürfen nur unter besonders sorgfältiger medizinischer Überwachung gleichzeitig mit Enoxaparin angewendet werden.

Die Wechselwirkung von Heparin mit intravenös verabreichtem Glyceroltrinitrat, die zu einer Wirkungsabschwächung von Heparin führt, kann auch für Enoxaparin nicht ausgeschlossen werden.

Beachten Sie, dass diese Angaben auch für vor kurzem angewandte Arzneimittel gelten können.

Allergische Reaktionen mit Symptomen wie z. B. Hautjucken, Hautrötung, Nesselausschlag (Urtikaria), Hautschwellung (angioneurotisches Ödem), Hautausschlag (auch bläschen- oder blasenförmig), Übelkeit, Erbrechen, Temperaturanstieg, Blutdruckabfall sind in seltenen Fällen möglich. Sehr selten wurden allergische Sofortreaktionen mit Hautausschlägen, Einengung der Luftwege, Atemnot und Blutdruckabfällen bis zum Kreislaufversagen beobachtet.

In Einzelfällen wurde auch über das Auftreten punktförmiger Blutergüsse in der Haut (Purpura) teils mit Absterben von Hautgewebe (Hautnekrosen) im Bereich der Injektionsstelle, teils auch an anderen Körperstellen mit Bevorzugung der unteren Gliedmaßen berichtet, die möglicherweise durch eine allergische Entzündung kleiner Blutgefäße (Vaskulitis) verursacht sind. Die Behandlung mit Enoxaparin-Natrium muss in diesen Fällen abgebrochen werden.

An der Injektionsstelle können Blutergüsse (Ekchymosen) sowie Schmerzen oder selten auch knötchenförmige Veränderungen auftreten, die keine zystischen Einschlüsse von Enoxaparin-Natrium darstellen.

Bei Bestehen bestimmter Risikofaktoren, wie Verletzungen mit Blutungsgefahr, eindringenden Verfahren oder der gleichzeitigen Gabe von Arzneimitteln, die die Blutstillung beeinflussen, können Blutungen auftreten. Vermehrte Blutungen bei operativen Eingriffen sind selten und allgemein im Umfang begrenzt. Es wurde über schwere Blutungen im Bauchraum (retroperitoneal), im Schädel (intrakranial) berichtet, die in sehr seltenen Fällen einen tödlichen Ausgang nahmen.

Gelegentlich tritt zu Beginn der Behandlung mit Heparin eine leichte, vorübergehende Verminderung der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie HIT-Typ I) mit Werten zwischen 100.000/µl und 150.000/µl auf (verursacht durch vorübergehende Aktivierung der Blutplättchen). Komplikationen treten im Allgemeinen nicht auf. Die Behandlung kann daher häufig fortgeführt werden.

Selten wird ein allergisch bedingter schneller Abfall der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie HIT-Typ II) mit Werten deutlich unter 100.000/µl oder auf weniger als 50 % des Ausgangswertes beobachtet. Bei Patienten ohne vorbestehende Überempfindlichkeit gegen Heparin beginnt der Abfall der Zahl der Blutplättchen in der Regel 6 bis 14 Tage nach Behandlungsbeginn. Bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Heparin tritt dieser Abfall unter Umständen innerhalb von Stunden auf. Diese schwere Form der Verminderung von Blutplättchen kann verbunden sein mit Blutpfropfenbildung (arteriellen und venösen Thrombosen/Thromboembolien), Gerinnungssteigerung (Verbrauchskoagulopathie), z. T. Absterben von Hautgewebe (Hautnekrosen) an der Injektionsstelle, flohstichartigen Blutungen (Petechien), Haut- und Schleimhautblutungen (Purpura) und Teerstuhl (Meläna). Als Komplikation können in einigen Fällen zusätzlich zu den Thrombosen Durchblutungsstörungen an Organen (Organinfarkte) oder an den Gliedmaßen auftreten. Dabei kann die blutgerinnungshemmende Wirkung des Heparins vermindert sein (Heparin-Toleranz). Bei Patienten, bei denen die genannten allergischen Reaktionen auftreten, muss Enoxaparin sofort abgesetzt werden. Bei ihnen darf auch in Zukunft kein Heparin-haltiges Arzneimittel mehr angewendet werden. Wegen der genannten, gelegentlich auftretenden, ungünstigen Wirkung des Heparins auf die Blutplättchen muss deren Zahl, insbesondere zu Beginn der Behandlung mit diesem Arzneimittel, engmaschig kontrolliert werden.

In seltenen Fällen wurde bei der Verwendung von Enoxaparin m Zusammenhang mit bestimmten rückenmarknahen Narkoseverfahren (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie, Lumbalpunktion) oder postoperativen Verweilkathetern über rückenmarknahe Blutergüsse (spinale und epidurale Hämatome) berichtet. Diese Ereignisse haben zu neurologischen Komplikationen unterschiedlicher Ausprägung wie zum Beispiel langdauernden oder bleibenden Lähmungen geführt.

Häufig wird ein Anstieg der Leberenzymwerte beobachtet, möglicherweise dosisabhängig, der zumeist nach Absetzen der Behandlung zurückgeht und klinisch nicht bedeutsam ist. Selten wurden bei Laborkontrollen symptomlos verlaufende Erhöhungen der Blutplättchenzahl (Thrombozytose) und Erniedrigungen der Zahl weißer Blutkörperchen (Leukopenie) beobachtet. Anstiege der Serum-Kaliumkonzentration sind möglich.

Nebenwirkungen wie bei einer Behandlung mit unfragmentiertem Heparin: Haarausfall, Kopfschmerz, Übersäuerung des Blutes (Azidose), Verminderung des Knochengewebes (Osteoporose), Absterben von Hautgewebe (Hautnekrosen), schmerzhafte Dauererektion des Penis (Priapismus), niedriger Blutdruck (Hypotonie), Verlangsamung des Herzschlages (Bradykardie) und Unterfunktion der Nebennierenrinde (Hypoaldosteronismus) sind in Einzelfällen möglich.

Wie durch unfragmentiertes Heparin können durch Enoxaparin folgende klinisch-chemische Untersuchungsergebnisse verfälscht werden:
- Vortäuschung niedriger Cholesterinwerte im Serum.
- Falsch hohe T3- und T4-Werte (Schilddrüsenhormone) bei nicht nüchternen Patienten.
- Falsch hohe Blutzuckerwerte (erhöht um bis zu 30 mg%).
- Verfälschung des Ergebnisses des Bromsulfalein-Testes (Leberfunktionstest).

Wenn Sie Nebenwirkungen bei sich beobachten, die nicht aufgeführt sind, teilen Sie diese bitte Ihrem Arzt oder Apotheker mit.

Darf nicht angewendet werden bei:

- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Enoxaparin-Natrium, Heparin oder Heparin-Abkömmlinge, einschließlich anderer niedermolekularer Heparine

- kürzlich zurückliegenden (z. B. innerhalb der letzten 6 Wochen vor der Behandlung) Verletzungen oder Operationen am Zentralnervensystem oder am Auge oder Ohr

- kürzlich (z. B. innerhalb der letzten 30 Tage vor der Behandlung) zurückliegender, klinisch relevanter Blutung (z. B. Blutung im Magen-Darm-Trakt, mit bloßem Auge sichtbarer Blutung der Geschlechtsorgane oder des Harntraktes oder sonstiger anomaler Blutung)

- weniger als 6 Monate zurückliegendem oder akutem (oder Verdacht auf) blutigen (hämorrhagischen) Schlaganfall oder anderen Blutungen im Schädel (intrakraniale Blutungen)

- akuter oder aus der Vorgeschichte bekannter Erkrankung im Schädel (Neoplasma, arteriovenöse Malformation, Aneurysma)

- klinisch relevanten Gerinnungsstörungen [Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese) - auch in der Vorgeschichte, Mangel an Gerinnungsfaktoren, Verringerung der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie)]

- Magen- oder Darmgeschwüren

- drohender Fehlgeburt

- schweren Leber- oder Bauchspeicheldrüsenerkrankungen

- unkontrollierbarem schweren Bluthochdruck

- Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis)

- aktuellem oder aus der Vorgeschichte bekanntem, allergisch bedingtem Abfall der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie, HIT-Typ II) auf Heparin

- Verdacht auf Erkrankungen der Netzhautgefäße (vaskuläre Retinopathie), Glaskörperblutungen oder anderen Blutungen im Auge.

Das Arzneimittel darf nicht intramuskulär verabreicht werden.

Es liegen bisher nur begrenzte Erfahrungen mit einer Anwendung von Enoxaparin, dem Wirkstoff des Arzneimittels, an Schwangeren vor. Untersuchungen im 2. und 3. Schwangerschaftsdrittel geben keinen Anhalt für eine Plazentapassage von Enoxaparin. Das Arzneimittel sollten Sie daher nur auf ausdrückliche Anordnung Ihres Arztes anwenden.

Unter der Geburt darf die rückenmarknahe Narkose (epidurale Anästhesie) nicht bei Schwangeren angewendet werden, die mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt werden.

Bei drohender Fehlgeburt darf bei Ihnen das Arzneimittel nicht angewendet werden.

Die vorbeugende Anwendung von Enoxaparin bei Schwangeren mit künstlichen Herzklappen ist nicht ausreichend untersucht. In einer klinischen Studie an Schwangeren mit künstlichen Herzklappen, die zweimal täglich 1 mg Enoxaparin-Natrium pro kg Körpergewicht zur Verhinderung von Blutgerinnseln erhalten hatten, traten bei zwei von acht Frauen Blutgerinnsel auf, die zur Blockade der Herzklappe und zum Tod von Mutter und Kind führten. Bei Schwangeren mit künstlichen Herzklappen darf das Arzneimittel mg nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung durch den Arzt angewendet werden).

Es liegen keine ausreichenden Untersuchungen zur Frage eines eventuellen Überganges von niedermolekularen Heparinen in die Muttermilch vor, jedoch erscheint ein gerinnungshemmender Effekt auf den Säugling unwahrscheinlich.

Die subkutane Injektion sollte vorzugsweise im Liegen vorgenommen werden.

Ein an der Injektionsnadel haftender Tropfen ist vor der Injektion zu entfernen, da ein Nachlaufen von Enoxaparin-Natrium in den Einstichkanal zu einem ungefährlichen, oberflächlichen Bluterguss bzw. in seltenen Fällen zu einer lokalen allergischen Reizung führen kann. Der Tropfen sollte abgeschüttelt und nicht abgestreift werden.

Der Einstich der Injektionsnadel muss senkrecht zur Körperachse in die mit 2 Fingern abgehobene Hautfalte der vorderen seitlichen Bauchwand oder der Außenseite des Oberschenkels erfolgen. Die Hautfalte darf während der subkutanen Injektion nicht gelockert werden. Es wird empfohlen, das Arzneimittel exakt subkutan und langsam, ohne Luft anzusaugen, zu injizieren. Danach wird die Nadel senkrecht herausgezogen und erst dann die Hautfalte langsam wieder losgelassen.

Kinder:

Über die Anwendung bei Kindern liegen keine ausreichenden klinischen Erfahrungen vor. Im Zweifelsfall fragen Sie Ihren Arzt um Rat.

Blutungen:

In Abhängigkeit von der Dosierung muss mit einem vermehrten Auftreten von offenen oder verborgenen Blutungskomplikationen (insbesondere an Haut, Schleimhäuten, Wunden sowie im Bereich des Magen-Darm-Traktes, der Harn- und Geschlechtsorgane) gerechnet werden. Die Ursache dieser Blutungen sollte untersucht und eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden.

Im Folgenden wird beschrieben, wann Sie das Arzneimittel nur unter bestimmten Bedingungen anwenden dürfen. Befragen Sie hierzu bitte Ihren Arzt. Das gilt auch, wenn diese Angaben bei Ihnen früher zutrafen. Das Arzneimittel sollte, wie jedes andere Antikoagulans auch, nur unter besonderer Vorsicht angewendet werden bei Zuständen mit erhöhtem Blutungsrisiko, wie:

- Störungen der Blutplättchenfunktion
- gering bis mäßig eingeschränkter Leber- oder Bauchspeicheldrüsenfunktion
- magensaftbedingten Geschwüren (peptischen Ulzera) in der Vorgeschichte
- Verdacht auf bösartige Geschwülste (Malignom) mit Blutungsneigung
- Nieren- und Harnleitersteinen
- gleichzeitiger Behandlung mit oralen blutgerinnungshemmenden Mitteln

Das Arzneimittel sollte auch nur unter besonderer Vorsicht angewendet werden bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die den Serum-Kaliumspiegel erhöhen. Die Serum-Kaliumspiegel sollten bei Risikopatienten (z. B. aufgrund von Diabetes mellitus, Einschränkung der Nierenfunktion oder Anwendung von Arzneimitteln, die den Serum-Kaliumspiegel erhöhen) während der Enoxaparin-Gabe kontrolliert werden.

Anwendung bei Patienten mit künstlichen Herzklappen:

Es liegen keine ausreichenden Studienergebnisse zur Sicherheit und Wirksamkeit einer Verwendung von Enoxaparin zur Verhinderung von Blutgerinnseln bei Patienten mit künstlichen Herzklappen vor. Bei einigen Patienten wurden während der vorbeugenden Anwendung von Enoxaparin Fälle von Klappenverschluss durch Blutgerinnsel berichtet. Die Begleitumstände, einschließlich Grunderkrankungen und unzureichende klinische Daten, lassen allerdings nur eine eingeschränkte Bewertung dieser Fälle zu. Vereinzelt waren schwangere Frauen betroffen, bei denen die Thrombose zum Tod von Mutter und Kind führte. Möglicherweise sind schwangere Frauen mit künstlichen Herzklappen stärker gefährdet, dass ein Blutgerinnsel mit seinen Folgeerscheinungen auftritt. Bei Patienten mit künstlichen Herzklappen sollte das Arzneimittel daher nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung durch den Arzt angewendet werden.

Anwendung bei eingeschränkter Nierenfunktion:

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist die Ausscheidung von Enoxaparin verzögert, wodurch das Blutungsrisiko ansteigen kann. Bei Patienten mit leicht bzw. mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin Clearance 50-80 ml/min bzw. 30-50 ml/min) ist üblicherweise keine Dosisanpassung erforderlich. Dennoch sollten die Patienten sorgfältig überwacht werden, um rechtzeitig auf Blutungszeichen reagieren zu können.

Patienten mit einer stark eingeschränkten Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) weisen eine signifikant erhöhte Exposition gegenüber Enoxaparin auf, wodurch die Blutungshäufigkeit ansteigt. Bei Behandlung von Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion muss die Enoxaparin-Dosis reduziert werden. Zusätzlich sollte die Behandlung von Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion mit Enoxaparin durch Kontrollen der anti-Faktor-Xa-Spitzenspiegel überwacht werden. Die anti-Xa-Spitzenspiegel sollten 4 h nach der subkutanen Verabreichung gemessen werden und nach Gabe prophylaktischer Dosierungen zwischen 0,1 und 0,4 I.E. anti-Xa/ml und nach Gabe therapeutischer Dosierungen zwischen 0,4 und 1,1 I.E. anti-Xa/ml liegen. Auf Blutungszeichen ist sorgfältig zu achten.

Anwendung bei Patienten mit geringem Körpergewicht:

Bei Patienten mit geringem Körpergewicht (Frauen < 45 kg; Männer < 57 kg) kommt es zu einer stärkeren Wirkung von Enoxaparin, was zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen kann. Deshalb ist eine sorgfältige Überwachung ratsam; eine Dosisanpassung sollte erwogen werden.

Vorsichtsmaßnahmen:

Vor Beginn einer Prophylaxe mit Enoxaparin sollten mögliche vorbestehende Blutgerinnungsanomalien abgeklärt werden.

Da auch niedermolekulare Heparine Antikörper-vermittelte Heparin-induzierte Thrombozytopenien (HIT-Typ II) auslösen können, sollen Kontrollen der Blutplättchenzahl (Thrombozytenzahl)
- vor Beginn der Enoxaparin-Gabe
- am 1. Tag nach Beginn der Enoxaparin-Gabe und
- anschließend während der ersten 3 Wochen regelmäßig alle 3 bis 4 Tage erfolgen.

Darüber hinaus wird eine Kontrolle der Thrombozytenzahl am Ende der Enoxaparin-Gabe empfohlen.

Anwendung bei Patienten mit Peridural-/Spinalanästhesie bzw. Lumbalpunktion:

Bei Patienten, die ein rückenmarknahes Narkoseverfahren (Peridural-/Spinalanästhesie) bzw. eine Lumbalpunktion (Einstich in den Rückenmarkkanal) erhalten und mit Enoxaparin gerinnungshemmend behandelt werden, kann es in seltenen Fällen zu einem rückenmarknahen Bluterguss kommen, welcher zu Nervenschädigungen unterschiedlichster Ausprägung bis hin zu langdauernder oder dauerhafter Lähmung führen kann.

Dieses Risiko ist erhöht bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, die die Blutgerinnung beeinflussen wie z. B. nicht-steroidalen Antiphlogistika/Antirheumatika, Thrombozytenaggregationshemmern oder anderen Antikoagulanzien. Auch bei Verwendung von Verweilkathetern oder einer traumatischen (mit einer Verletzung
einhergehenden) Punktion oder wiederholten Punktionsversuchen scheint das Risiko für solche Schädigungen erhöht zu sein. Enoxaparin soll deshalb bei geplanten oder bereits durchgeführten rückenmarknahen Anästhesieverfahren erst nach eingehender individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und ausschließlich in der zur peri- und postoperativen Prophylaxe empfohlenen Dosierung eingesetzt werden.

Zur Verminderung eines möglichen Blutungsrisikos bei Anwendung von Enoxaparin und gleichzeitiger rückenmarknaher Regionalanästhesie soll der Katheter möglichst zu einem Zeitpunkt eingeführt oder entfernt werden, wenn der gerinnungshemmende Effekt von Enoxaparin niedrig ist. Zur Sicherheit wird empfohlen, einen Abstand von zwölf Stunden zwischen letzter Gabe von Enoxaparin in prophylaktischer Dosierung und der Neuanlage bzw. dem Entfernen eines Spinal-/Periduralkatheters einzuhalten. Danach soll eine erneute Gabe von niedrig dosiertem Enoxaparin frühestens nach vier Stunden erfolgen. Eine erneute Gabe soll erst nach Abschluss des operativen Eingriffs erfolgen. Bei Patienten, die höhere Dosen Enoxaparin-Natrium erhalten (1 mg/kg Körpergewicht zweimal täglich), soll das punktionsfreie Intervall 24 Stunden betragen.

Die Patienten sind nach Anwendung eines rückenmarknahen Anästhesieverfahrens sorgfältig neurologisch zu überwachen, wobei insbesondere auf Symptome wie Rückenschmerzen sowie anhaltende Empfindungs- oder Bewegungsstörungen (Taubheit und Schwäche in den unteren Gliedmaßen) sowie Darm- oder Blasenbeschwerden zu achten ist. Das Pflegepersonal sollte in der Erkennung dieser Symptome geschult sein. Die Patienten sollten sofort das Pflegepersonal oder einen Arzt informieren, wenn sie irgendeines der genannten Symptome verspüren. Bei Verdacht auf einen rückenmarknahen Bluterguss sind unverzüglich geeignete ärztliche Maßnahmen wie Druckentlastung im Rückenmark einzuleiten.

Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.